心肾综合征水肿的发病机制中医观.pptVIP

仲景提出“血不利则为水”的论断,在《金匾要略.水气病脉症并治第十四》中论曰,“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。跌阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜塘,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通，经为血, 血不利则为水,名曰血分...血结胞门, 其瘾不泻,经络不通,名曰血分”。巢元方在《诸病源候论.妊娠胎间水气子满体肿候.水肿候》中提出,“胎间水气子满体肿者，若挟有水气,则水血相搏，经脉闭塞,故水气溢于皮肤而令肿也”,明确了“血不利则为水”的发生机制为痪血内阻, 经脉不畅。后世医家则将“血不利则为水”的认识推到更高的程度,故《血证论》曰:“血与水本不相离,病血者未尝不病水,病水者未尝不病血”。 如《景岳全书.肿胀》所云“血积既久, 其水乃成。痕血流注, 亦发肿胀者, 乃血变为水,故水肿乃血之水病。癖血化水, 亦发水肿,是血病兼水也。”现代医学认识到,心力衰竭造成后负荷加重, 静脉回流受阻,静脉压升高, 逆向传递到微静脉和毛细血管末端, 导致有效流体静压升高,引起组织间液生成过多,回收过少,组织间液过多积聚而形成水肿。充血性心力衰竭时, 静脉癖血, 压力增高是全身水肿的主要因素。?? 《灵枢.痈疽》云,中焦出气为露,上注溪谷, 而渗孙络, 津液和调, 变化而赤为血，血和则孙络先满溢,乃注于络脉，皆盈, 乃注于经脉脉者, 血之府也。经脉、络脉是血液运行输送至周身各脏腑器官并发挥滋养作用的道路,孙络是津液与血液相互转化的处所经脉的充盈通畅功能正常是津液与血液相互转化的必要条件。而脉出于心, 为心所主, 经脉功能正常与心的关系极为密切。心气亏虚, 心阳虚衰则经脉失于温养而凝涩挛缩, 甚则闭塞如《灵枢.经脉》所云: “手少阴气绝, 则脉不通, 脉不通则血不流, 血不流则髦色不泽, 故其面黑如漆柴，经脉凝涩挛缩”。闭涩则津液与血液相互转化的处所遭到损害，血不能渗于脉外化生津液, 而津液也不能渗灌于脉内化成血液并随经脉循环,从而导致津液储留, 形成水肿。正如《诸病源候论.二十四水候》等中所述,夫水之病寻其病根, 皆有荣卫不调, 经脉否涩水薇者,由经脉否涩,水气停聚在于腹内，水瘦者,由经脉否涩,水气停于心下。”?? ?? 现代医学证实, 心力衰竭导致各种炎性因子释放, 损伤血管, 导致血管壁通透性增高以及静脉回流受阻是水肿发生的重要因素。 3、“血不利”与肾主水失司 由上可见,心与“血不利则为水”之间紧密相关。心气不足,心阳虚衰则推动血液运行无力, 形成痕血内阻；不能温养经脉, 则经脉凝涩挛缩, 甚则闭塞, 形成经脉不畅，二者共同作用于肾脏, 导致肾主水失司。? 3.1 癖血内阻与肾主水失司： 《难经.二十二难》载有“血主濡之”。濡养脏腑组织是血液的功能之一, 故《金匾钩玄.血属阴难成易亏论》曰: “目得之而能视,耳得之而能听,手得之而能摄, 掌得之而能握,足得之而能步, 脏得之而能液, 腑得之而能气，是以出人升降, 濡润宣通者, 由此使然也。”?《景岳全书.杂症漠.血证》曰: “故凡为七窍之灵, 为四肢之用, 为筋骨之和柔, 为肌肉之丰盛, 以至滋脏腑, 安神魂, 润颜色,充营卫, 津液得以通行, 二阴得以调畅，凡形质之所在, 无非血之用也”。正常循行的血液是脏腑组织发挥正常功能的物质基础, 肾的生理作用发挥同样需要血的濡养。因此《伤寒杂病保命歌括》述有“大小便不利之证,乃气不运血不润也”。心气亏虚，心阳虚衰导致癖血内阻，不能灌注到肾脏, 疲血则失去血液具有的濡养功能,导致肾脏不得血液的灌注濡养, 则必随所在而各见其偏废之病。主水失职,表现为肾虚水无所主而妄行。从现代医学来看,正常成人安静时,每分钟约有120mL血液流经肾脏,相当于心输出量的1/5-1/4。心功能不全直接导致肾血液灌注减少，肾脏缺血；心功能不全后负荷增加, 肾静脉回流受阻, 导致肾脏癖血。两者均导致肾单位缺血缺氧而坏死, 致使肾功能下降, 水钠的再吸收增强, 尿毒素物质排泄分泌减少，形成水肿。尿毒素储留，与心衰疲血内阻导致的肾主水失司基本一致。 3.2 经脉不畅与肾主水失司： “肾足少阴之脉，其支者,从肺出,络心,注胸中。”（《灵枢.经脉》）心肾通过经脉直接相联,相互影响。正如《医经经易》所云:“足少阴肾, 其支出人心, 以见心肾相交坎离互济之易耳”。从现代医学角度来看, 心肾通过血液循环系统直接相连，心脏发出主动脉向下移行形成腹主动脉, 肾 动脉由腹主动脉垂直分出,逐级分支形成入球动脉, 入球动脉进人肾小球后形成多分支吻合, 构成肾小球毛细血管网汇合形成出球动脉离开肾小球后再次分支形成毛细血管网,缠绕于肾小管和集合管的周围, 汇合成静脉回到心脏, 构成心肾循环系统。由此可知,肾内络脉实际上是心主血脉的延伸。心主血,心气推动血液到肾人肾络,络中