腹腔镜胆道术后胆漏的内镜治疗.pptVIP

腹腔镜胆道术后并发胆漏的非医源性因素及处理 38例腹腔镜胆道术后胆漏一般资料 我院1993年3月至2010年3月开展LC共6013例，LC+LCBD术216例。 共有38例（0.61%）术后发生胆漏。 男性16例，女性22例，年龄35～83岁，平均(60.0±3.4)岁。 38例胆漏患者中出现腹痛24例，发热20例，黄疸10例，胆汁性腹膜炎表现患者10例，其中休克1例。 38例腹腔镜胆道术后胆漏一般资料 注：采用2×2表完全随机设计X2检验，X2=20.59，X2＞X20.005,1,P＜0.005，两组发病率不同，LC+LCBD组明显高于LC组。 胆漏的诊断标准 胆道术后出现腹痛、发热、黄疸及胆汁性腹膜炎等临床表现者。 行B超、CT及MRCP、ERCP检查。符合以下任何一项可诊断为胆漏。 胆漏的诊断标准 ①术后腹腔内胆道周围有液体积聚，腹腔引流液或腹腔穿刺液为胆汁样液体。 ②ERCP显示造影剂溢至胆管外。 ③再次手术探查找到胆道漏口。 治疗方法 38例胆漏患者中，所有患者均同时行腹腔外引流，抗炎、生长抑素和重组生长激素等药物治疗 6例合并严重胆汁性腹膜炎行开腹手术 4例临床表现及症状轻行保守治疗 28例行ERCP治疗 治疗方法：ERCP及相关处理 正常乳头者放置鼻胆管引流； 乳头有结石嵌顿者，予乳头切开取石，放置鼻胆管引流； 乳头炎性狭窄予乳头切开，放置塑料支架； 胰胆管汇流畸形予乳头切开放置鼻胆管引流或内支架； 憩室旁（内乳头）予放置鼻胆管引流或内支架，视情况行乳头切开。 结 果 38例胆漏患者，ERCP治疗28例，开腹手术6例，保守治疗4例。住院7～36d，平均(14.0±3.5)d，均治愈出院。 ERCP治疗的28例中，EST20例，ENBD19例，ERBD8例,EST+ENBD12例，EST+ERBD8例。 随访：随访32，失访6例。随访时间6～12个月，平均9个月。无再发胆漏，无胆管狭窄。 28例ERCP患者的资料构成及治疗方式 单纯行EST及ENBD13例，ENBD管放置时间1～4周。 行EST联合胆道内支架植入术8例，内支架安置时间为2～3个月。 1例乳头内憩室ERCP未能插管改为中转开腹。 28例ERCP患者的资料构成及治疗方式 讨论 LC术后胆漏的发生率为0.2%～3.4%【1】； 胆漏常由于手术失误导致胆道损伤所致，常伴有胆道狭窄； LC术后胆漏主要由于胆囊管残端钛夹脱落或夹闭不全； 副胆管或迷走胆管损伤； 胆总管横断或撕裂伤； [1] 黄志强. 腹腔镜外科时代的胆道操作问题.肝胆外科杂志,1999；6；65 讨论 肝外胆管电凝热灼伤导致肝外胆管的继发性狭窄和组织延迟性坏死、脱落穿孔，而引起胆漏【2】； 腹腔镜胆总管切开取石术后胆漏的原因，主要是胆总管缝合不严密或缝合线结滑脱所致【3】。 [2] 巴明臣,毛静熙,陈训如,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策.中华普通外科杂志,2004,19(1):77-78. [3] 李志伟,鲁广恩,杨五计,等.腹腔镜胆总管切开取石术的并发症及其防治[J].腹腔镜外科杂志，2002,7(2):80-82. 讨论 我院38例胆漏患者的资料分析得出，十二指肠乳头异常为胆道术后胆漏的重要非医源性因素； 胆道术后胆漏四大“非医源性”因素： 十二指肠乳头旁(内)憩室 50～80岁患者最多见。 本组55岁以上者逾77.7%,约为55岁以下者的3倍,与国内外报道较为相似【4,5】。 [4]包家林,施维锦.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系[J].中华消化杂志,1996,16:274-276. [5] lobo DN，Balfour TW，Iftikhar SY，Rowlands BJ. Periampulary diverticula and pancreaticobiliary disease Br J Surg，1999，86:588-597. 憩室内乳头 憩室旁乳头 十二指肠乳头旁(内)憩室 憩室炎及憩室体积膨胀,引起括约肌功能不全, 胆汁及胰液引流不畅，胰胆道压力升高，导致胆漏。 Miyazaki S等【6】通过胆道测压法分析，显示乳头部承受压力的能力明显减弱，造成胆道、胰管分泌排泄障碍，胆道术后并发症也随之增加。 [6] Miyazaki S,Sakamoto T,Miyata M,et al.Function of the sphincter of Oddi in patients with juxtapapillary duodenal divertioula:evaluation by intra-operative biliary maucmetry under a duodenal pressure load[J].Word J.Surg,1995,1