安全备案登记样本.docVIP

PAGE 1 PAGE 2 附件3 安监01 建筑工程安全措施 备案登记表 监督登记号： 不需填写 工程名称： 按中标通知书项目名称填写 建设单位： 按单位公章名称填写全称 监理单位： 按单位公章名称填写全称 施工单位： 按单位公章名称填写全称 报监日期： 年 月 日 济南市工程质量与安全生产监督站 填表说明 一、填写本表时，工程名称、地址、申报单位应与《建设工程规划许可证》及《中标通知书》中相对应的信息一致。 二、办理安全措施备案时需提供的申报材料： 1.建筑工程安全措施备案登记表 2.危险性较大工程清单 3.安全文明施工措施费拨付凭证（进账单和发票）； 4.建设工程建筑业工伤保险单； 5、建设、施工、监理单位法定代表人安全生产承诺书 6、建设、施工、监理单位项目负责人安全生产承诺书 7、济南市建筑工程开工前安全生产条件检查表 三、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，内容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚，无涂改。 四、工程类别主要为住宅工程、公共建筑、工业厂房等；结构类型按施工图设计文件对应类别填写，如：砖混、框架、剪力墙等。 五、本表一式两份，建设单位一份，监督机构一份。 六、当参建单位或人员变更时，应按规定办理变更手续并及时通知质量监督机构。 七、受理地点：济南市政务中心1号楼四楼D区G52号 咨询电话： 0531工程概况 工程名称 按中标通知书项目名称填写 工程地点 按中标通知书地点填写 建筑面积 按中标通知书项目面积填写 工程造价 按中标通知书项目中标价填写 开工日期 竣工日期 办理手续时工程进度 实际工程进度 建设单位安全管理人员登记表 建设单位 按单位公章名称填写全称 项目负责人 联系电话 填写手机号码 驻工地代表 联系电话 填写手机号码 监理单位安全管理人员登记表 监理单位 按单位公章名称填写全称 总 监 执业资格证书号 安全考核合格证号 联系电话 填写手机号码 监理工程师 执业资格证书号 安全考核合格证号 执业资格证书号 安全考核合格证号 执业资格证书号 安全考核合格证号 执业资格证书号 安全考核合格证号 执业资格证书号 安全考核合格证号 施工单位安全管理人员登记表 单位或人员 企业名称或人员姓名 证书编号及电话 变更情况 施工总承包 按单位公章名称填写全称 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话 填写手机号码 施工现场 专职安全 管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 专业分 包企业1 按单位公章名称填写全称 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话 施工现场 专职安全 管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 专业分 包企业2 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话 施工现场 专职安全 管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 专业分 包企业3 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话 单位或人员 企业名称或人员姓名 证书编号及电话 变更情况 施工现场 专职安全 管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话 填写手机号码 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 劳务分 包企业1 劳务分包合同已备案的企业 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话 施工现场 专职安全 管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 劳务分 包企业2 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话 施工现场 专职安全 管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 安全考核合格证号 联 系 电 话 说明： 一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求： 　　（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备： 　　1、1万平方米以下的工程不少于1人