围手术期降压药的特点.docVIP

　　高血压病是最为常见的心血管疾病之一，又与冠心病、脑血管疾病的发生和发展密切相关，随着我国人口老龄化，高血压病的发病率逐年增加，若包括一 些继发性和症状性的高血压患者则比率更大。在临床上合并有高血压病或血压异常升高的患者作心血管或非心血管手术的病例也愈来愈多。而我们在临床工作中有时 会遇到这样的困惑，需要进行择期手术的病人本身存在高血压病，且长期服用降压药，对于这类病人术前是否需要停药？　　面对这种情况，我们不能一概而论，因为目前临床上常用的降压药的药理作用并不相同，我们只有掌握目前临床上常用降压药的药理特点，才能使高血压病人围术期更加平稳和安全。 围术期降压药的特点：　　一、交感神经阻滞药　　（一）中枢性抗高血压药——可乐定药理作用 　　中枢性抗高血压药为中枢性α2受体激动剂，通过选择性激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性) 兴奋突触后膜a2受体从而降低血管运动中枢的紧张性，使外周交感神经的活性降低，从而使心排出量、外周阻力及血压下降。围术期特点　　中枢性抗高血压药不消耗肾上腺能介质，术前不必停药，如突然停用术中可诱发高血压危象，此时可应用a受体阻断剂——酚妥拉明，可使血压迅速下降，控制高血压危象。?　　(二) 抗去甲肾上腺素能神经末梢药——利血平药理作用 　 　1. 抗去甲肾上腺素能神经末梢药通过阻断肾上腺素能神经元，减少心输出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射发挥抗高血压作用。2.通过耗竭周围交感神经末梢 的肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。减慢心率的作用对正常心率者不明显，但对于窦性 心动过速者则明显。3.作用于下丘脑部位产生镇静作用，但无致嗜睡和麻醉作用，不改变睡眠时脑电图，可缓解高血压病人焦虑、紧张和头痛。围术期特点　　抗去甲肾上腺素能神经末梢药作用缓慢，维持时间长，通过交感神经递质耗竭使心输出量下降,从而降低血压，麻醉中可出现严重低血压和心动过缓；且可能加重中枢镇静；并且由于抑制血管运动张力，手术过程中当体位突然改变时亦可发生低血压，所以术前应停用。 　　二、排钾性利尿剂——氢氯噻嗪药理作用　　1.排钾性利尿剂通过利尿作用，使尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排 泄减少。本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K＋分泌增多。2.能不同程度 地抑制碳酸酐酶活性和磷酸二酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收，通过降低血容量从而起到降压 作用。3.还能通过排Na+而降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+-Ca2+交换机制，降低胞内Ca2+，从而降低血管平滑肌对缩血管物质如去甲 肾上腺素的反应性。围术期特点　　长期服用排钾性利尿剂如不及时补充钾离子致低钾血症，麻醉过程中可诱发心律失常甚至心跳骤停；且由于降低血管平滑肌对缩血管物质如去甲肾上腺素的反应性，增加术中对血压控制的难度。一般主张术前停用2-3天或调整并注意补钾。 　　三、β受体阻滞剂——普萘洛尔药理作用　　1.β受体阻滞剂有肾上腺素β受体部位竞争性地抑制儿茶酚胺的作用。通过减弱或防止 β受体兴奋而使心脏的收缩力与收缩速度下降,通过传导系统的传导速度减慢,使心脏对运动或应激的反应减弱，减低心肌氧耗，增加运动耐量，用于心绞痛的治 疗。2.由于阻滞心脏起搏点电位的肾上腺素能兴奋故用于治疗心律失常。3.另外通过中枢、肾上腺素能神经元阻滞、抗肾素活性以及心排血量减低等降低血压， 适用于治疗高血压。4.由于能拮抗儿茶酚胺效应，也可用于治疗嗜铬细胞瘤及甲状腺机能亢进，使β1和β2受体的活动均处于抑制状态。围术期特点　　β受体阻滞剂有降低心肌氧耗量、抑制传导和降低心率的作用，可与全身麻醉诱导药发生协同作用，降低心肌缺血的发生率，术前只要血压稳定可适当减量，不主张术前停药。 　　四、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）——卡托普利药理作用　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)，能抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，减少缓激肽的失活，血管张力降低，血管扩张(包括舒张小动脉)，从而使血压下降，进而可降低心脏负荷，改善心排血量。增加肾血流量，但不影响肾小球滤过率。围术期特点　　ACEI作用缓和安全，能改善心功能，手术前不必停药，可适当调整。 　　五、钙通道阻滞药药理作用　　钙通道阻滞药可阻滞Ca2+经钙通道进入细胞内，使心肌及血管等平滑肌细胞内Ca2+含量降低，从而抑制了 Ca2+调节的细胞功能，故主要可对心血管方面产生影响，其中较重要的为对心脏的负性肌力、负性频率及负性传导作用和对血管平滑肌的舒张作用，从而起到降 低血压的作用。