乳头肌室早消融一例.pptVIP

起源于左心室乳头肌的室早／室速患者的电生理特点 （1）基线心电图和心腔内传导时间正常； （2）后组乳头肌起源室早／室速呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上，前组乳头肌起源室早／室速则电轴朝下； （3）心房和心室程序刺激不能诱发室速，心室超速起搏可能不能终止心动过速； （4）室速不能够被拖带； （5）用异丙基肾上腺素可以诱发室早／室速； （6）最早激动点位于左心室乳头肌的基底部与心肌交界处； （7）在最早激动点没有高频电位，提示浦肯野纤维不参与心动过速。在消融成功处记录到的浦肯野电位，在窦性心律下领先于局部的心室肌电位，而在室早／室速时则心室肌电位领先于浦肯野电位，提示可能为远场电位； （8）对用传统方法消融后复发的患者使用冷盐水灌注消融导管再次消融可获成功，提示室早/室速起源于乳头肌的深处。 LV-PPM VT ECG特征 5 RBBB+电轴右上 2 RBBB+电轴左上 QRS=158ms Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29 Cardiac tracings (left) and fluoroscopic images (right) exhibiting the successful ablation site of the PVCs originating from the LV PPM. The first beat is a sinus beat and the second a PVC. Note that at the successful ablation site, no Purkinje potentials w... Yamada T et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:324-331 Copyright ? American Heart Association 靶点影像 Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29 经胸二维超声确认 Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29 靶点图特征 Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29 ICE Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;1530 PPM-VT vs ILVT -25ms -25ms -5ms -35ms No p -30ms HQ15~20，HV5ms HQ5，HV5ms No pp Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;1530 激动标测 Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;1530 左室前组乳头肌PVCs/VT Yamada T, et al.JCE,2009 Yamada T, et al.JCE,2009 Yamada t,et al.Europace,2008, 靶点：心室电位 前组乳头肌消融 Yamada T, et al.Europace,2009 穿间隔途径 Liu X et al.Heart Rhythm,2008, 穿间隔消融 Seiler J, et Heart Rhythm,2009 经胸超声确认 Yamada T, et al.JCE,2009 特殊消融策略 根部隔离 Liu X et al.Heart Rhythm,2008, LV APM PVCs靶点图 I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ABL LV APM PVCs靶点影像和超声 C B C A 小结 左室后乳头肌最常见 后组乳头肌起源室早／室速呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上，前组乳头肌起源室早／室速则电轴朝下； 前乳头肌起源者V6导联R/S≤1,后乳头肌起源者QRS波时限常＞160 ms 常用的AAD效果差，可以导致心动过速心肌病 RFCA可根治，但操作难度大,易复发。多需要盐水灌注导管 如何在增强消融强度、扩大消融范围和避免乳头肌损伤之间找到平衡点是该类室早消融的重点和难点。 疑问 如何在体表图与判断是起源于乳头肌的室早？ 如何在体表图上判断是起源于左室PPM OR APM? 如何精确定位PPM的位置？X线，超声，三维图。 * The mean QRS duration during