嘉义立朴子国中学生辅导服务转介单.doc

本項資料請依個資法使用 本項資料請依 個資法使用 【注意事項】 1.屬於兒少保護(家暴、性侵)、高風險家庭等個案，請知會學務處、輔導室進行校安與社政通報。 2.若發生校園危機事件，或為緊急突發事件，請先通知相關處室進行危機協處，輔導轉介資料可後續再補。(一周內) 填表日期: 年 月 日 填表日期: 年 月 日 一、基本資料 學生姓名 班級 年 班 座號 導師 出生日期 年 月 日 身分證字號 電話 (家) 手機 地址 監護人 姓名 關係 電話 (公) 手機 (家) 緊急連絡人 姓名 關係 電話 (公) 手機 (家) 二、家庭概況 家庭背景 □雙親家庭 □單親家庭(與父/母同住) □隔代教養 □疑似家暴 □寄養家庭 □新移民配偶子女 □其他 家中成員 □父 □母 □(外)祖父 □(外)祖母 □兄___人，弟___人，姐___人，妹___人 □其他___________________ ※學生的主要照顧者為： 父母婚姻 □1.婚姻中 □2.同居 □3.離婚 □4.分居 □5.其他 家庭經濟 □1.富裕 □2.小康 □3.中低收入戶 □4.低收入戶 □5.清寒 □6.其他(請簡述,如舉債)