基本医疗保险管理规章制度.pdfVIP

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神， 结合我院实际， 特制定医院 医疗保险、 工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊 患者与参保手册身份不符合时， 告知患者不能以医保手册上身份开药、 诊疗，严 格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记 录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（ 24 小时）内提供医疗 卡（交给住院 收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行 《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》 ，不能 超医疗保险 限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服 务设施须事先征得参保人员同意， 并在病历中签字确认， 否则， 由此造成病人的 投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药 品 （西药和中 成药可分别开具处方） ，门诊每次配药量， 一般疾病不超过七日量， 慢性疾病不超过半月量。 住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否 则医保做超量处理。严格掌握用药适应 症，住院患者出院时需巩固治疗带药， 参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下， 同时须经过 医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人 告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊 及住院病历， 各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记 录意外伤害发生的时间、地 点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率 西药必须达 到 80%、中成药必须达到 60%。（控制自费药使用）。住院病人需要 重复检查的必须有原因分析 记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护 士长高度重 视，做到及时计费， 杜绝重复收费和出院当天补记材料费 （如导管、 肠内营养管）或出院一 次汇总计费、累计计费（如氧气费等） ，各种费用记帐必 须与病历医嘱相符合。由于乱收费、 多收费、重复收费产生的医保拒付款全额 由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策， 医院定期对医保 工作进行检 查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求 及时下载和 修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提 供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全 额承担医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、 劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政 策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平， 努力为广大参保患者提供优质高 效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定， 严格按照协 议要求开展医保管理工作。 4、严格按照 《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》 规范工作行 为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。