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流行性感冒中医临床 病例报告表 （Case Report Form ）  受试者编号：□□ 受试者姓名拼音缩写：□□□□ 研究者姓名： 入组时间： □□□□年□□月□□日 年 月 日 在正式填表前，请认真阅读以下填写说明 填 写 说 明 1．筛选合格者填写正式临床信息采集表。 2．临床信息采集表请使用黑色钢笔或签字笔用力填写，不得使用圆珠笔或铅笔。 3．填写务必认真、准确、清晰、如实，不得随意涂改，如填写确有错误，修改时不得涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，并由临床调查医师在修改处签名、注明日期。例如：24 28 王红 2017.06.12。 4．受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每字的首字母。 例如：张月 eq \o\ac(□,Z) eq \o\ac(□,H) eq \o\ac(□,Y) eq \o\ac(□,U) 张月明 eq \o\ac(□,Z) eq \o\ac(□,Y) eq \o\ac(□,M) eq \o\ac(□,I) 上官文清 eq \o\ac(□,S) eq \o\ac(□,G) eq \o\ac(□,W) eq \o\ac(□,Q) 5. 病例编号原则：入组病例序号 □□，入组病例序号是指该患者是本单位所纳入调查的第几位患者。 例如：纳入调查的第5位患者 eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,5) 6．请在各项目需要填写的□内划√，如 eq \o\ac(□,√)；所在栏目填写相应的文字或数字，不得留空。 7．所有实验理化检查的检验项目必须全部完成。 8．具体用药剂量和时间不明，请注明。 流行性感冒中医临床 病例报告表流程图 观察时间 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 详细病史采集 ★ 中医症状调查 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 实验室检查 ★ ★ ★ 影像学 ★ ★ 心电图 ★ ★ ★ 治疗方案 ★ ★ ★ 医院随访 ★ ★ ★ 电话随访 ★ ★ ★ ★ ★ ★ 研究者签字 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 诊 断 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。 （一）临床诊断病例 出现流感临床表现，有流行性学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。 （二）确定诊断病例 有流感临床表现，且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性： 1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR 和RT-PCR方法）。 2.流感病毒分离培养阳性。 3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 （三）出现一下情况之一者为重症病例 1.持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 5.合并肺炎； 6.原有基础疾病明显加重。 （四）出现一下情况之一者为危重病例 1.呼吸衰竭； 2.急性坏死性脑病； 3.脓毒性休克； 4.多脏器功能不全； 5.出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。 研究中心编号 □ 患者姓名拼音字母 □□□□ 就诊日期 第一次评估 □□□□年□□月□□日 第1天 入组选择表 纳入标准 是 否 符合西医诊断标准； 符合中医疾病诊断标准； 患者自愿接受本治疗并签署知情同意书的； 依从性好，能接受治疗并配合完成临床观察者。 □ □ □ □ □ □ □ □ 如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。 一、排除标准 是 否 急性上呼吸道感染普通感冒患者； 呼吸系统疾病急性发作，没有合并流感者； 精神疾病患者； ④不愿接受本试验治疗或复查的患者。 □ □ □ □ □ □ □ □ 如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。 研究中心编号 □ 患者姓名拼音字母 □□□□ 就诊日期 第一次评估 □□□□年□□月□□日 第1天 一般资料 性别： □男 □女 出生日期：□□□□年□□月□□日 年龄： 岁 身高：□□□cm 体重：□□□kg 是否妊娠：□否 □是 妊娠时间：