CAP合并肝功异常.pptVIP

* 病例讨论—— 社区获得性肺炎伴肝功异常 上海市第一人民医院药剂科临床药师培训基地 学员:翁旗 带教老师:徐红冰 2012-12-19 现病史 陈女士，31岁，入院一周前咳嗽，咳痰少量，3天前发热，T39℃，门诊查：WBC 12*10^9/L ，N 83.8% 。胸片：右下肺炎。予以抗感染治疗，具体药物不详。11.01于我院急诊，考虑右下肺炎，予以“左氧氟沙星、复方氨酚那敏颗粒，泰诺林”等口服治疗，无明显好转，为进一步诊治，11.02收住我院。 思考 试评价入院前急诊处方退热药使用的合理性。 对乙酰氨基酚650mg 咖啡因15mg 马来酸氯苯那敏1mg 人工牛黄10mg 复方氨酚那敏颗粒 1-2袋，一日三次 对乙酰氨基酚250mg 缺乏“一日几次”的概念，两次服药间隔至少4h，疗程3-5d。 常用感冒药中已含有退热药成分，既用感冒药，又用退热药， 容易造成退热药超量，从而诱发肝损的危险。 重复用药 38.5℃以上可服用退热药，一次用一种 × √ 对感冒药和退热药联用的思考 对乙酰氨基酚缓释片 1-2片，一日三次 ＜ 4 g/d 对乙酰氨基酚的中毒机制 少部分对乙酰氨基酚在P450 2E1、3A4、1A2和2A6的作用下，转化为毒性的N-乙酰-对-苯醌胺（NAPQI）。由谷胱甘肽（GSH）解毒，若GSH耗竭，便与肝细胞的高分子共价结合导致肝细胞坏死。 美国肝病学会(AASLD)公布的对ALF处理的建议包括：确诊或疑似为对乙酰氨基酚过量者，服药4h内在开始用N-乙酰半胱氨酸（NAC）前，应先服用活性碳1g/kg；患者服用过量药物或血药浓度超过正常，伴有血清谷氨酸氨基转移酶(ALT)增高均提示将有肝损害出现，应立即开始NAC治疗，如出现ALF，即使可能服用了对乙酰氨基酚或入院时有关病史资料不足,也可用NAC治疗。严重肝衰竭者可行肝移植。 对乙酰氨基酚的中毒剂量并非固定不变 增加谷胱甘肽消耗 改变代谢酶活性 增加NAPQI形成 …… 饮酒 体内缺硒 合用P450诱导药 饥饿 体内缺维生素E 营养不良 钱燕，陈成伟. 提高对乙酰氨基酚肝毒性的认识. 肝脏，2006,11（1）。 入院后的初步诊治 11.02入院，血常规WBC：4.10*10^9/L ，N：77.80% 。胸部CT平扫示：右肺下叶炎性改变。青霉素阳性，有剖宫产手术史，否认其他过敏史、既往病史、家族史。初步诊断：社区获得性肺炎（非重症）。 初步治疗：头孢西丁针 2.0g bid ivgtt. 吲哚美辛栓 50mg，纳肛 头孢西丁 左氧氟沙星 甘草酸二铵 利可君片 11-5：WBC 4.1×10^9/L，N 77.8%，CRP 52.9 11-7：WBC 3.0×10^9/L，N 58.60%，CRP 5.4 11-12：WBC 5.20×10^9/L，N 60.8%，CRP 5.4 入院期间血象变化情况 Q1、入院后，医师为何要改左氧氟沙星为头孢西丁？ Q2、选择头孢西丁合理吗？ 不可使用兼有抗细菌感染和抗结核分枝杆菌的作用的抗生素，否则可能混淆细菌性感染与结核病的诊断，不利于明确诊断。 点评 张致平. 抗结核药物研究进展，中国抗生素杂志，2004,29（12） 头孢西丁 ①对大多数G+、G-、厌氧菌有较强的抗菌作用 ②对A类和C类β-内酰胺酶、ESBLs均很稳定 优势 劣势 合理？不合理？ ①无法覆盖非典型病原体，如支原体、衣原体 ②易产生耐药性，是AMPC酶的强诱导剂 11.05 接收检查结果报告： 支原体抗体阳性，肺炎支原体抗体IgM阳性，结合胸部CT片 医师立即联用头孢西丁和左氧氟沙星，合理吗？来看看指南！ 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断与治疗指南. 全科医学临床与教育，2007,5（5）. 思考：根据CAP诊治指南，为何不联用大环内酯类覆盖支原体？ 四环素类：作用于核糖体30s，抑制DNA复制 氟喹诺酮类：阻断DNA复制 大环内脂类：干扰DNA和RNA的蛋白质合成 在中国, 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率较高, 而且以高水平耐药为主(ermB基因占79.11%, 同时含有ermB和mefA基因占10.11%), 因此, 大环内酯类在肺炎链球菌感染所致CAP中的作用值得质疑。 我国 13个省( 市) 的支原体耐药状况进行了统计分析，曾被认为疗效肯定的首选药物红霉素和四环素的耐药率均在33%以上，在同类药物中处在较高或最高水平，药物耐药率依次为四环素类、大环内酯类、氟喹诺酮类。 刘又宁等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志，2006, 29（1）. 易海峰