水、电解质和酸碱平衡.ppt

水、电解质和酸碱平衡 复旦大学附属中山医院重症医学科 诸杜明 提 纲 脱水及治疗 电解质紊乱 酸碱失平衡 ICU中的输液管理 水平衡的调节方式 渗透压的调节： 血容量的调节： 水、电解质紊乱 脱水 高渗性脱水，低渗性脱水，等渗性脱水 电解质紊乱 钠、钾、钙、镁…… 脱 水 脱水在身体丢失水份大于摄入水份时产生，体液容量减少超过体重2%以上时称为脱水 脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外渗透压不同分为高渗性脱水，低渗性脱水和等渗性脱水 高渗性脱水－－缺水超过缺钠 病理变化 血清钠↑ 细胞外液渗透压↑ 抗利尿激素↑ 肾小管回吸收水份↑ 病 因 水份摄入不够 水份丢失过多 消化道丢失过多（造瘘、腹泻）糖尿病昏迷 高烧，大量出汗，大面积烧伤，气管切开 临床表现 按缺水症状分三度 轻度－缺水量占体重的2-4％，主诉口渴 中度－缺水量占体重4-6％，极度口渴烦躁，皮肤弹性下降 重度－缺水量超过6％，狂躁，谵妄，昏迷，若超过15％，可以死亡 实验室检查 血液浓缩 尿比重上升 血清Na+150mmol/L 血气分析可了解有无酸中毒 治 疗 去除病因 丘脑垂体性尿崩，加用血管加压素 补液：5％葡萄糖或低张盐水，可口服、管胃、静滴 补液量估计 每丧失体重1％可补水份400-500ml 补液量（ml）＝（血清钠－142）×体重（kg） ×4 （为避免补液过多，发生水中毒，当天只给予计算量 的1/2－2/3，另外还要加上当天生理需要量） 补液的原则和注意事项 积极治疗原发病 伴有休克时应积极恢复有效循环容量 注意纠正速度 纠正电解质紊乱和酸碱失平衡 对老年人和心功能不全者，注意补液速度（推荐1/2 前8小时，1/2后16小时分配方案） 加强生命体征监测和尿量观察 低渗性脱水－缺钠多于缺水 病理变化 下丘脑－垂体后叶－ADH↓ 肾远曲小管水份吸收↓ 低比重尿↑ 血容量↓→尿量↓ 渗透压↓血容量↓ 肾素血管紧张素醛固酮系统活跃 保水保钠 尿量 病因－慢性或病程较长的疾病 幽门梗阻，慢性肠梗阻，肠瘘，胆瘘，胰瘘，长期胃肠减压 创面液体丧失过多 使用利尿剂未补充钠盐 脑耗盐综合征 临床表现与诊断 按缺钠程度分为三度： 轻度缺钠： 135mmol/L 乏力，头晕，口渴不明显，尿Na↓ 中度缺钠： 130mmol/L 除上述表现外，有恶心呕吐，外周循环障碍，尿少，尿中几无钠离子 重度缺钠： 120mmol/L 意识障碍加重，抽搐，痉挛，腱反射↓休克，尿少或无尿 实验室检查：血液浓缩，尿钠减少，血清Na 135mmol/L 补钠公式 男性可选用下列公式应补钠总量（mmol）=[142-血Na+(mmol/L)]×体重×0.6应补氯化钠总量（g）=[142-血Na+（mmol/L）] ×体重×0.035应补生理盐水（ml）=[142-血Na+（mmol/L）] ×体重×3.888应补3％氯化钠=[142-血Na+（mmol/L）] ×体重×1.1666 体重单位为kg 女性可选用下列公式 应补钠总量(mmol) =[142-血Na+（mmol/L）] ×体重×0.5应补氯化钠总量（g）=[142-血Na+（mmol/L）] ×体重×0.03应补生理盐水(ml) =[142-血Na+（mmol/L）] ×体重×3.311应补3%氯化钠（ml）=[142-血Na+（mmol/L）] ×体重×3.311 体重单位为kg 补液原则和注意事项 积极治疗原发病 伴有休克时尽快恢复有效循环血容量（一补充平衡盐溶液为主） 维持血浆渗透压 纠正电解质紊乱和酸硷失衡 注意纠正速度 加强观测和监测（尿量，尿比重，血压等） 不同类型脱水比较 低钾血症 正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L 血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症 低钾血症的病因 钾摄入减少 消化道梗阻 术后长时间禁食，不能进食 静脉内输入营养时补钾不够，导致缺钾和 低钾血症　 钾排出过多 经胃肠道失钾：常见于严重腹泻呕吐等伴有大 量消化液丧失的患者 经肾失钾 利尿药的长期连续使用或用量过多 某些肾脏疾病：如急性肾小管坏死的多尿期 肾上腺皮质激素过多：原性和继发怀醛固酮增多 镁缺