2015年上半年度护理不良事情分析会.pptxVIP

;;;themegallery;发生护理不良事件的影响; 护理不良事件分级标准;; 2015年1-6月护理不良事件汇总分析; 2015年1-6月护理不良事件汇总分析; 2015年与往年上半年度护理不良事件对比; 2015年1-6月护理不良事件汇总分析; 发生护理不良事件的人员结构和时间; 2015年1-6月护理不良事件汇总分析;;2016年上半年护理不良事件发生最多类别:给药错误; 用药错误不良事件分析; 用药错误不良事件分析;给药错误护理不良事件发生经过;给药错误护理不良事件发生经过;给药错误护理不良事件发生经过;给药错误护理不良事件发生经过;用药错误不良事件分析;用药错误不良事件分析;护理不良事件防范的重要性 ;改进对策;跌倒坠床（10例）; 跌倒/坠床的危害; 跌倒坠床的原因 ;（一 ）管理方面;（二）患者自身原因;（三）外在环境危险因素 ;;跌倒坠床（10例）; 住院病人跌倒/坠床的防范管理; 住院病人跌倒/坠床的防范管理; 住院病人跌倒/坠床的防范管理; 预防跌倒九知道;预防跌倒十知道; 预防跌倒九知道;;;;; 坠床与跌倒报告制度及防范措施;;;;整改措施;整改措施;整改措施;整改措施;整改措施;整改措施;非预期压疮;压疮原因分析;改进措施;改进措施;职业暴露（针刺伤）;原因分析;如何避免针刺伤;烫伤/冻伤（3例）;原因分析;整改措施;;护理不良事件防范重要性; 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。; 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考 虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。 4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。 ; 5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。 6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。 7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。;护理不良事件的防范措施;;一、加强安全教育，提高护理风险防范意识 ;;二、护理不良事件的相关防范措施;二、护理不良事件的相关防范措施;三、根据工作量合理调配护理人力资源;四、加强重点管理;;苛责文化 缺陷分享文化 管理者转变观念 “出错必罚”使部分错误难以浮出水面 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件;布置工作同时强调安全 特殊时间点加强提示 夜班、交接班、节假日 工作特忙、特闲、护士考试、病房活动 制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！;工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。;加大质控扣分力度 同一科室反复出现同一质量问题，成倍扣分 牢固树立 执行法规、规章、常规 就是在执法，就是履行法律职责; 六、 发挥科护士长的领头羊作用;七、做好护患沟通;吉凶祸福皆有预兆;护理安全预警提示及时化：随时 护理不良事件分析常态化：每季 全院医疗护理安全大会： 每年 院外重点案例通报与分析：不定期 历年护理不良事件汇编：警钟长鸣;善于主动学习和借鉴他人经验;themegallery