佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程.docxVIP

佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程 为规范本市职工基本医疗保险、居民住院基本医疗 保险、大病保险待遇核发经办业务管理，统一待遇的审核与 支付等业务操作程序，根据《广东省社会保险经办业务管理 规程》（粤劳社办[2006] 298号）、《广东省城镇居民基本 医疗保险经办业务规程（试行）》（粤社保[2008] 72号）、 《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保 险办法的通知》（佛府[2013] 50号）、《佛山市人民政府 办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知》 （佛府[2013] 40号）、《佛山市人民政府办公室关于印发 佛山市大病保险管理办法的通知》（佛府[2013] 41号）、 《佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办 法》（佛人社[2013] 188号）等文件的规定，结合本市实际, 制泄本业务规程。 第一章就医管理 第一条 参保人在定点医疗机构就医时，须出示本人社 会保障卡或身份证（儿童可提供户口簿）。定点医疗机构按 参保人就医情况办理接诊手续，与市医保支付管理系统（以 下简称医保系统）联网的定点医疗机构以下简称联网医 院），及时将有关信息录入医保系统。各级社会保险经办机 构（以下简称社保机构）应安排核查人员巡查，核对辖区内 联网医院参保人有关就医信息。 第二条参保人因病情需要转到其他定点医疗机构就 诊的，由就诊医院主诊医生及医务部门同意，同意转诊（院） 的联网医院须及时将转诊（院）的信息录入医保系统；参保 人本人或委托办理人（以下简称代办人）持定点医疗机构主 诊医生填写、医务部门审核盖章的《佛山市基本医疗保险参 保人员转院备案表》（附件1）,以及参保人身份证、病历 等相关资料，到参保所在区社保机构（市直单位参保人到市 社会保险基金管理局办理，下同）申请办理转诊（院）核准 手续。急、危重病人可先行转院，同时委托他人在自入院之 日起5个工作日内申请补办转诊（院）核准手续。符合条件、 资料齐备的，社保机构应当场受理，办理核准手续并录入保 保系统。《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表》口转 出医院医务部门审核之口起一个月内有效，参保人超过一个 丿j未在转入医院办理入院手续的，须重新申请办理转诊（院） 核准手续。 参保人因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，须持 市内二级及以上定点医疗机构（文屮所指医疗机构级别均为 医保级别）出具的《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案 表》（附件1）,社保机构方可办理转诊（院）核准手续。 获准转诊（院）的参保人在转入的市外医院出院后，按 照该院医嘱继续到本院复诊住院，第一诊断与上次住院第一 诊断相符的，不需再到市内定点医疗机构开具转诊（院）证 明，持核准转入医院出具的再次住院的诊断证明，到参保所 在区社保机构办理审批手续，社保机构按照第一次核准的待 遇标准核报医疗费用。 参保人要求到市外医疗机构住院治疗的,须填写《佛山 市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表》（附件 2）,以及持参保人身份证、病历等相关资料，到参保所在 区社保机构申请办理核准手续，符合条件、资料齐备的，社 保机构应当场受理，办理核准手续并录入医保系统。 参保人未经社保机构获准到市内非定点医疗机构或市 外医疗机构就医的，发生的医疗费用不予报销。 第三条长期异地居住180天（含180天）以上的退休 人员，一级至四级工伤伤残职工和单位派驻市外180天（含 180天）以上的在职职工，异地居住180天（含180天）以 上的参保居民，可申请异地就更。由所在单位（没有单位的 由个人）填写《佛山市基本医疗保险参保人员长驻（住）界 地就医中请表》（附件3）,并根据实际情况按要求提供异 地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、 单位证明、异地公安部门、异地居（村）委会证明等，向参 保所在区社保机构申请异地就医。 社保机构对资料齐备符合条件的当场受理，办理核准手 续并录入更保系统；对证件资料不全不能当场受理的，出具 《补充资料通知书》（附件4）；对特殊情况不能当场办结 的，受理后出具《受理回执》（附件5） o 单位派驻市外工作180天（含180天）以上的在职参保 职工异地就医资格有效期为一年（自获准之日起计算）。有 效期满后仍需继续在异地工作的，须重新申请办理异地就医 手续。 第四条参保人首次中请门诊特定病种或中请门诊特 第四条 参保人首次中请门诊特定病种或中请门诊特 定病种变更的，须持本人身份证、相关病历、近半年检查检 验报告单、二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明 （专科定点医疗机构不受医保级别限制）等资料，并填写《佛 山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》（附件6）,至惨 保所在区社保机构中请办理核准手续。社保机构审核符合免 体检条件的应当场受理，15个工作口内办理核准手续并录入 医