2017年第四季度-萍乡人民医院公众平台.pptVIP

（一）置管对象错误 （二）用药错误 典型案例:未规范执行操作事件 案例一：置管对象错误事件简介 1.患者基本信息： ① 9床，患者肖某某， 女，62岁，聋哑人。2017年10月16日因乙肝肝硬化失代偿期入住我院。 ② 21床，患者刘某某，男，38岁。2017年10月16日因乙肝肝硬化失代偿期入住我院。 2.事件经过： ①10月17日，08:30，经管医师A向9床患者刘某某家属交代病情，签署了《输血/血液制品治疗知情同意书》，12:11签署《人工肝支持治疗术知情同意书和深静脉置管术知情同意书》；并电话告知会诊科室，拟10月18日对9床人工肝治疗患者进行深静脉置管，未开具人工肝治疗的相关医嘱。 ②10月17日，10:40，经管医师A向21床患者肖某某家属交代病情，签署了《输血/血液制品治疗知情同意书》。 ③12:17，经管医师A口头告知护士B明天有患者将行人工肝治疗，护士B对21床肖某某病情较熟悉，符合人工肝治疗指征，主观认为是21床肖某某做（实际上是9床刘某某）。 ④ 15:30左右，护士B向21床肖某某家属宣教人工肝治疗相关注意事项，患者家属提出疑问，护士便反问家属是否签署知情同意书，患者家属告知已签字（实际签署的是《输血/血液制品治疗知情同意书》 ，并非《人工肝支持治疗术知情同意书和深静脉置管术知情同意书》)，护士B便未再进一步核实。 ⑤10月18日8:00，经管医师在科室晨会交接班时，护士B将21床肖某某患者连床一起推入人工肝治疗室，完善人工肝治疗的准备工作。 ⑥8:10左右会诊医师来到科室，护士B将其带往人工肝治疗室，会诊医师询问病人时才发现患者为聋哑病人，接着护士B说两个病人都要置管，未再次进行身份核对情况下直接行了股静脉置管。 ⑦8:15科室进行护理床头交班，交接至9床刘某某时，责任护士C反应医师说9床刘某某今日要做人工肝治疗，但其他护理人员均说所获取的人工肝治疗信息是21床肖某某，护士C就误以为9床刘某某人工肝治疗延后，护士长则未要求立即核对而是等床头交接结束后再核实相关信息。 ⑧8:20左右，经管医师科室交班完毕，看到会诊医师已置完管，并在护士前台打听21床肖某某的ID号记账，经管医师发现置管对象错误，立即到治疗室向家属承认置管错误的事实并予以道歉，家属要求免除医疗费用。 事件关注点： 1.违反《萍乡市人民医院2017年患者十大安全目标及具体措施》中的正确识别患者身份中要求，医护人员在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。置管人员未按操作要求进行患者身份确认。 2.违反《患者参与医疗安全的具体措施与流程》与《患者身份识别制度》中，即患者在接受手术、介入或有创操作前，应主动邀请患者参与手术安全核查，防止手术患者发生错误。医护人员在各类诊疗、护理活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄2种以上身份识别方式确认患者身份。 3.违返《患者身份确认制度》即对重点患者，如急诊抢救、留观患者、妇产新生儿、手术、ICU、急诊抢救、输血、无名、意识不清、不同语种语言交流障碍、镇静期间的患者必须使用“腕带”作为识别患者身份的标识。 4.违反《口头医嘱执行制度》即在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。此治疗非急救操作，但该科人工肝治疗医嘱均是在治疗实施时才开具，全科室一直默认护士执行此口头医嘱的现象。 5.违反《十八项核心制度》中《查对制度》和《执行医嘱制度》，即对模糊不清有疑问的医嘱必须按澄清流程（即向开医嘱医师或经管医师核实）明确后再执行，但在护理查房过程中所有护士对提出的疑问未进行核实。 6.违反《医嘱制度》中医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。 7.违反《患者知情同意告知制度》中即任何手术或有创检查（无论大小）操作前24小时内，均应征得患者或家属同意，由术者与家属进行详细的术前谈话。查阅此患者病历的深静脉置管术知情同意书非操作者签署，而是由经管医师签署。 8.无人工肝治疗的操作规范、流程及相关制度。 案例二：胃管药物注射错误事件简介 1.患者基本信息：患者易某某，75岁，男。2017年12月14日因腹痛查因，不完全性肠梗阻入住我院。 2.事件经过： ①12月14日12:00 ，经管医师为患者易某某开具长期医嘱“轻质石蜡油50ml，胃管注入，Bid”。 ②12月16日16:00左右，责任护士欲去给患者易某执行长期医嘱胃管注射石蜡油50ml，其带教的实习学生主动跟去，并告知其在胃肠外