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修修院所名院所代填日期所公牙公指院所科是科附科否用年月年月申料附病令清光照片附件共指目指符合任一指者列相指符合二指者列追符合三指以上列管控指符合任一指者列新特指符合任一指者列延申用年月年月逾期天天用年月年月跨支援自年月日排除新特指目分析符合右列定定管控法新院所合日期年月日原院所止日期年月日新院所院所名原院所院所名新院所院所代原院所院所代新院所原院所人口比以上地不受新限制前揭地指本公告之市地人口及牙人分表每季公告原址更原院所申二年其原人需在原址之新特院所任任於新特院所有健保申附生位之歇公文新人牙正
10603修訂
10603修訂
院所名稱 院所代號 填寫日期
所屬公會
牙醫師公會
指標醫師
院所電話
專科醫師
□是 專科,並檢附專科證書 □否
費用年月
年 月
申復資料
檢附□病歷、醫令清單 □X光/照片,□附件(共 張)
指標項目
絕對指標□1 □2 □3 □4 (符合任一項指標者,列為輔導)
相對指標□1□2□3 □4 □5 □6 □7(符合二項指標者列為追蹤,符合三項指標以上列為輔導)
管控指
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