填写申复书-台北牙医师公会.docVIP

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10603修訂 10603修訂 院所名稱 院所代號 填寫日期 所屬公會 牙醫師公會 指標醫師 院所電話 專科醫師 □是 專科,並檢附專科證書 □否 費用年月 年 月 申復資料 檢附□病歷、醫令清單 □X光/照片,□附件(共 張) 指標項目 絕對指標□1 □2 □3 □4 (符合任一項指標者,列為輔導) 相對指標□1□2□3 □4 □5 □6 □7(符合二項指標者列為追蹤,符合三項指標以上列為輔導) 管控指

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