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临床输血疗效评估记录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 病历摘要：（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归） 主管医师： 输血目的 输入量 输入时间 输入品种 红细胞悬液 □ 新鲜冰冻血浆 □ 普通冰冻血浆 □ 单采血小板 □ 手工血小板 □ 冷沉淀 □ 输 血 前 评 估 输血前相关检查： WBC _______X109/L RBC _______X1012/L PLT _______X109/L HGB _______g/L HCT _______% 其他_______ 失血量： ml 凝血状况： □ 正常 □ 异常 输血史：□ 有 / □ 无 输血不良反应史：□ 有 / □ 无 妊娠史：□ 有 / □ 无 药物过敏史： □ 有 / □ 无 输血感染疾病筛查：□ 有 / □ 无 准备手术：□ 有 / □ 无 输血知情同意书签字：□ 有 / □ 无 血型：□A □B □O □AB RH（D）：□+ □- 用血审批：□ 是 / □ 无 交叉配血：□ 是 / □ 无 输血方式：□备血式输血 □紧急式输血 □异体输血 □自体输血 备血量：红细胞_____U 血浆_____ml 血小板_____U 其他______ 医师签字： 年 月 日 输 血 后 评 估 实际用血量：红细胞_____U 血浆_____ml 血小板_____U 其他______ 输血后相关检查： WBC _______X109/L RBC _______X1012/L PLT _______X109/L HGB _______g/L HCT _______% 其他_______ 输血反应：□ 有 / □ 无 医师签字： 年 月 日 输血治疗疗效评价： 输血效果：□ 满意 / □ 欠佳 评估者： 年 月 日 保存科室 内科□ 外科□ 妇产科□ 妇科□ 其他□ 保存年薪10年