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ACOG妇产科临床处理指南--产前胎儿监护 分享 | 发布时间：2013年07月23日 点击数： 3704 次 字体： 小 大 ACOG实践公告2012年更新，9号，1999年10月，（替代技术通告188号，1994年1月） 产前胎儿监护 产前胎儿监护的目的是为了预防胎儿死亡。以胎儿心率模式为基础的产前胎儿监护技术在临床上已应用近30年。最近更多，实时超声和多普勒血流测定应用于评估胎儿健康状态。产前胎儿监护技术现已常规用于评估原先患有合并症（如I型糖尿病）以及后来发展为并发症（如胎儿宫内生长受限）孕妇的胎儿死亡的风险。本文将论述与现代最好科学证据一致的产前胎儿监护的适应症和技术并概述了处理指南。 背景 胎心反应的生理机能和胎儿行为状态的改变 无论在人类还是动物身上，胎儿心率的模式，活动水平和肌张力程度对低氧血症和酸血症都是敏感的。低氧血症导致的胎儿血流再分配可能导致肾灌注减少和羊水过少。监测技术，如胎心宫缩描记、实时超声和孕妇感觉胎动能够鉴别胎儿是缺氧，或者胎盘功能不全程度的加重及酸血症。可疑胎儿受损的识别能为我们提供导致胎儿死亡渐进的代谢性酸中毒前干预的时机，然而，急性灾难性胎儿状态的变化，如发生胎盘早剥或意外的脐带脱垂，通过各种胎儿状态测试通常不能预测，因此，胎儿死于此类事件是无法预防的。人类正常脐血流血气参数范围值是根据最终证实胎儿健康的孕妇孕期脐带穿刺术所测得的数值，脐带血气参数随着孕龄的不同而变化。根据所发表的研究报告可以推测胎儿从健康至异常低氧血症和酸血症程度的各种指数，但其精确值尚不明确。在一项调查研究中，胎儿在脐带穿刺术前直接地完成胎儿生理物理评分（BPP）。胎儿无应激试验（NST）呈无反应时，其脐静脉血pH值7.28 ± 0.11，胎动停止时脐血流pH值在较低同水平；异常胎动出现时脐血流pH值7.16 ± 0.08。因此，可以推测胎心率某些可衡量的方面和行为及胎儿代谢紊乱的证据之间具有合理的相关性。然而，当异常的产前胎儿监护结果与低氧血症或酸血症的证据相比较时，酸碱失衡的程度范围从轻度到重度。此外，除了酸碱失衡和氧合状态外的其它因素（如早产儿，胎儿睡眠-觉醒周期，产妇用药情况和胎儿中枢神经系统异常）可能对生物物理参数带来不利影响。最后，无论是胎儿宫内缺氧的程度或者持续时间和酸血症是造成新生儿短期或长期不良结局的必要条件已被确切的确定。 产前胎儿监测技术数个胎儿产前监测技术（试验）都在使用，包括胎动评估，NST，宫缩应激试验（CST），生物物理评分（BPP），改良的BPP，和脐动脉多普勒血流测定。 胎动评估胎儿死亡前孕妇常感觉胎动减少，但并不是一定会有，某些病例经过数天胎儿才死亡。该观察通过孕妇(胎动计数)对胎动评估提供的基本原理作为一种产前胎儿监测的手段。尽管几种计数方案已使用，但是胎动的最佳次数和计数理想的持续时间都没有定义，因此，已报道的许多方法均可接受。其中一种方法，孕妇侧躺并计数明显的胎动。2个小时内感觉10次明显的胎动认为是安全的，一旦10次胎动已感到了，胎动计数就可不必再继续。另一种方法是，告知孕妇每周三次，每次1个小时计数胎动。如果每次胎动的计数等于或超过上次的基数时就认为胎儿是安全的。可确的胎动次数不足情况下，建议进一步胎儿评估。 宫缩应激试验（CST）CST是基于胎心率对宫缩的反应，其依赖于子宫收缩时胎儿的氧合作用将暂时恶化的前提。未达最佳氧合的胎儿，断断续续氧合恶化的结果导致胎儿晚期减速的胎心率图形。某些伴随着羊水过少的病例，因脐带受压子宫收缩也可能刺激或加重可变异减速的图形。孕妇侧卧位时，胎儿的心率和子宫收缩同时记录在胎儿外监护仪上。如果10分钟内存在至少3次自发性宫缩，并且每次持续40秒或以上，不必行子宫刺激。如果10分钟内少于3次持续40秒的宫缩时，应予刺激乳头或静脉注射稀释的缩宫素引发宫缩。乳头刺激通常是成功诱导子宫收缩的方法，并认可完成该试验大约使用缩宫素静滴一半的时间能起效。一侧乳头刺激技术，是指导孕妇通过衣服磨擦一侧乳头2分钟或直到子宫收缩开始。如果到时子宫收缩频率未能达到要求（如以上定义），停止刺激并在5分钟后重新开始。如果乳头刺激不成功，或更愿意接受缩宫素，静脉滴注稀释的缩宫素，开始以0.5mu/min速率并且每20分钟增加一倍滴速，直到获得满意的宫缩。CST的解读是根据是否存在胎心率的晚期减速，定义是宫缩的高峰后减速到达谷底并且通常持续至宫缩结束后。CST的结果分为以下几类： 阴性：无晚期减速或明显的变异减速 阳性：50%或更多的宫缩后出现晚期减速（即使在10分钟内宫缩频率未少于3次） 含糊-可疑：间竭晚期减速或明显的变异减速 可疑过度刺激：胎心率减速发生在比每2分钟更为频繁的宫缩或持续长于90秒的宫缩。 不满意：10分钟内宫缩