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危重病人的护理常规及抢救流程 第一章 内科 第一节 呼吸衰竭 定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和 (或 )换气功能严重障碍，以致不能进 行有效的气体交换，导致缺氧伴 (或不伴 )二氧化碳滞留，从而引起一系列生理功能和 代谢紊乱的临床综合征。 一、护理常规 绝对卧床休息。 病情观察：①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分析。 ②观察痰液的性质、量、颜色。 ③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。 保持呼吸道通畅：①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸痰、气管切开治疗； ②准确执行医嘱；③上述处理无效者行机械性通气治疗。 合理氧疗 缺氧不伴有二氧化碳潴留者， 给予高浓度吸氧 (大于 35%) ；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧 (1～ 2L/田 in ，每日 15h 以上 )，观察氧疗效果。 饮食护理 给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。 心理护理 给予患者精神支持，消除恐惧心理。 健康指导： ①积极治疗原发病，避免诱发原因。 ②保暖防潮、防止上呼吸道感染。 ③戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 ④呼吸运动训练及家庭氧疗每日 15h 低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。 ⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。 二、抢救流程 呼吸衰竭抢救流程表 评估： ①呼吸困难； ②紫钳 ; ③精神神经症状； ④血压下降、 心律失常等； ⑤动脉血氧分压 (Pa02) 小于 8kpa(60mmllg) 和 ( 或)= 氧化碳分压 (Pac02) 大于 6.6 kpa(50mmHg) 。 初步判断 呼吸衰竭 立即通知医生 紧急处理： ①建立通畅的气道﹙有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水 及吸痰，对于舌根后坠者可采用仰头抬颌的手法或放置口咽通 气管，必要时用呼吸囊通气﹚；②氧疗；③高枕卧位；④建立 静脉通路；⑤做好机械通气的准备。 确认有效医嘱并执行： ①使用呼吸兴奋剂；②改善气体输送条件 ( 纠正低血容量，纠正低心排出量，纠正低蛋白血症 )；③减少机体耗氧量，抗感染，控制体温，避免剧烈呼吸动作；④纠正水、电解质及酸碱失衡；⑤病因治疗。 监测： ①生命体征及意识水平；②血气分析；③肺部体征；④水、电解 质平衡；⑤液体出入量；⑥皮肤色泽。 保保持舒适： ①保持病室安静，空气清洁；②预防交叉感染，减少探视；③床上完成生活需要，加强基础护理；④补充营养和水分；⑤提供健康教育 ( 正确呼吸、咳嗽排痰等 ) ；⑥心理安慰。 第二节急性呼吸窘迫综合征 定义：急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)是由肺内原因和 ( 或) 肺外原因引起的， 以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。 一、护理常规 病情观察： 观察意识及生命体征变化。 ② 准确记录 24h 液体出入量，尤其是尿量的变化。 ③ 观察有无呼吸窘迫、气促、紫钳等症状，如伴有烦躁、出汗、焦虑，应及医 生报告。 ④ 遵医嘱随时测定血气分析， 根据血氧分压调节呼吸机给氧流量， 进行心电图检查以及有关生化检查等，协助医生监测各项生命指标的动态变化。 重症护理 ①氧疗高浓度吸氧 ( 大于 50%)，维持血氧分压 8.0 ～ 9.3 kpa(60 ～70 mmHg)，②通气对于昏迷者行气管插管术或切开术，采用机械通气，加强气道的护理。③保持呼吸道通畅每两小时翻身、 叩背一次，及时吸痰， 防止呕吐物或口腔分泌物吸入肺内。 ④注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血液及补充液体， 输入量不宜过多，每日液体输入量应限制在 1500～2000mL,滴数不宜过快，以防诱发或加重病情，要求液体出入量呈轻度负平衡 (-500mL) 。随时测量中心静脉压， 正常值 5～12cmH0, 低于 5cmHO提示血容量不足，若高于 15～20cmH,O提示有心功能明显衰弱，应通知医生并监护心肺功能。⑤加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物， 以防窒息。 做好皮肤护理， 防止发生压疮，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。 休息绝对卧床休息，取半卧位。 饮食护理给予鼻饲或全胃肠外营养，保证足够营养供给。 心理护理可利用非语言沟通方式 ( 如写字或手势等 ) ，与患者交流，消除患者焦虑、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心与勇气。 健康指导： ①积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累；②适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力；③宜食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。 二、抢救流程 急性呼吸窘迫综合征抢救流程见图 评估： ①多在基础疾病发生后 12-72h 出现；②突发呼吸窘迫 (大于 35 次 / 分)，进行性紫钳，伴烦躁、焦虑、出汗等； ③两肺散在大量干湿啰音； ④ Pao2 小于 8Kkpa (60