正常和异常分娩教学课件.ppt

* 胎位异常 持续性枕横位，持续性枕后位 高直位 枕横位中的前不均倾位 面先露 臀先露 肩先露 * 胎方位 * * 新产程图 产程图的历史 Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在半个多世纪里，是全球多数产科工作者管理产程的“金标准” 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化 “老”产程 1978年报道中国妇女初产妇产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为8.83 h 重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为3.30 h，最大时限为8.06 h 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h 临床多以此作为产程处理的依据，即“8-4-1”原则 “老”产程-沿用了半个世纪的WHO推荐的产程图 “老”产程 第一产程：初产妇 潜伏期：临产（规律宫缩）→宫口开3cm，约8~16h，平均2~3h/1cm，＞16h为延长 活跃期：宫口开3cm→10cm，约4~8h，＞8h为延长 潜伏期→活跃期时有＞20°起始角 第二产程：＜初产妇2h，＜经产妇1h 妇产科学.第二版，2010年，55、59页 “老”产程图应用的问题 有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。 产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要的剖宫产率。 “老”产程图应用的问题 临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小 活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大多数难产都在此期逐步表现出来，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧的风险增大 应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性 * 新产程标准的建立 50多年的产科临床实践发现，Friedman产程图增加了产科干预，包括人工破膜和缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加等。 1986年Peisner等研究表明，在宫口开大3 cm时75％的产妇没有进入活跃期，4 cm时50％的产妇没有进入活跃期，6 cm时100％进入活跃期。这项研究的结果构成了对Friedman产程图的挑战和质疑。 2002年Zhang等应用现代统计学方法重新评价了1 329名头位、自发性临产且具有良好母儿结局的初产妇分娩曲线，根据研究结果绘制的产程图与Friedman的产程图有迥然的差异。 2010年日本Suzuki-Hofiuchi绘制的产程图与Zhang等有相似之处。由此提出了 “2 h太短，4 h太长”，意思是宫口开大6 cm前，2h产程不进展是可以继续观察；宫口开大6 cm后，4 h产程不进展或停滞状态需要警惕和处理了。 * 潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）并不作为剖宫产指征； 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18 h，方可诊断引产失败； 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征； 活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志； 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞； 如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞； 活跃期停滞可作为剖宫产的指征； 注意：未提及活跃期延长 第二产程延长的诊断标准 (1) 对于初产妇，如行分娩镇痛，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无分娩镇痛，第二产程超过3h，产程无进展可诊断 (2) 对于经产妇，如行分娩镇痛，第二产程超过3h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h无进展则可以诊断 新产程图的变化——第二产程 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训； 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位； 外科2病区3层产科 * * * * 胎 位：纵产式 横产式 * 胎 位--可以阴道分娩？ 先露，失状逢，囟门 * 产妇的精神心理因素 解除顾虑 健康教育 人文关怀 * 枕先露（LOA）的分娩机制 1.衔接 2.下降 3.府屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎肩及