玉田协和医院病历书写规范病程记录部分.pptVIP

部分病程记录书写规范培训 第一部分 玉田协和医院业务副院长 综合内科主任 ——王平生 病程记录的定义及书写内容： （1）、定义：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 （2）、内容：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。入院时、危重患者病情变化时、术前、术后及时出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。 病程记录包含以下部分： 一、首次病程记录。 二、上级医师查房记录。 三、日常病程记录。 四、疑难病例讨论记录。 五、交（接）班记录。 六、转科记录。 七、阶段小结。 八、抢救记录。 病程记录包含以下部分： 九、有创操作记录。 十、会诊记录。 十一、术前小结。 十二、术前讨论记录。 十三、麻醉访视记录。 十四、麻醉记录。 十五、手术记录。 十六、手术安全核查记录。 病程记录包含以下部分： 十七、手术护理记录。 十八、患者交接记录。 十九、术后首次病程记录。 二十、出院记录。 二十一、死亡记录。 二十二、死亡病例讨论记录。 二十三、病重（病危）护理记录。 部分病程记录重点讲解第一部分 主治医师查房记录 科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录 末次病程记录 出院记录 主治医师查房记录要求： 1、时间要求：主治医师首次查房48小时内，平日一周不少于2次。 2、内容要求： （1）、要包含查房主治医师的姓名，专业技术职称（以院聘为准）无主治医师时由副高以上职称医师代替主治医师首次查房。 （2）、包含补充的病史、体征；诊断（名称ICD，标准指南、规范或文献）、鉴别诊断（专业教材）的分析；诊疗计划（检查内容、用药及治疗举措，病情评估等），如进一步检查内容，治疗用药的更改、病情观察的内容等。 主治医师查房记录示例：例1、外科主治医师查房记录： 2015-6-13 9:30 XXX主治医师查房，病史、症状及查体同前。分析病情如下：依据（1）、患者王立烨，青年女性28岁；（2）、主因转移性右下腹痛2天入院；（3）、腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，结肠充气试验（-），叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，约3 次/分。（4）、玉田县医院血常规示：WBC12.44×109/L，腹部彩超示：少许盆腔积液，余未见异常。诊断急性阑尾炎合理. 主治医师查房记录示例：例1、外科主治医师查房记录： 。入院查血凝、心肌酶、肝肾功能、心电图等未见异常，且患者经静点抗生素症状未见好转，宜急行阑尾切除术。拟于今日10:00在腰麻下行阑尾切除术。已告知患者病情及治疗方案，患者同意手术。嘱签订手术同意书，完善术前准备，尽早手术治疗。术中注意无菌操作，保护神经血管，减少切口感染及神经血管损伤的发生. 主治医师查房记录示例：例2、内科主治医师查房记录： 2014-05-06 09:00 今日XXX主治医师查房，详细询问病情检查患者，病史无补充，查体同前。入院查C反应蛋白 17.1mg/L,肝肾功能、血凝、肺炎支原体抗体、EB病毒抗体、结核杆菌抗体、乙肝表抗回报示：阴性。 18导心电图回报示：窦性心律，大致正常心电图。肝胆胰脾彩超未见异常。分析病情如下：依据：①患者女性，29岁。②主要表现为咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛症状。③查体：咽后壁略充血，可见成簇肿大淋巴滤泡，颌下可触及大小约0.8cm肿大的淋巴结，无触痛。双肺呼吸音略粗糙，右肺可闻及湿性啰音。④肺CT示：右肺炎性病变（2014-05-05玉田协和医院）。 主治医师查房记录示例：例2、内科主治医师查房记录： 符合2009年卫生部发布“社区获得性肺炎指南”的诊断标准。肺炎诊断成立。应与如下疾病鉴别：1、肺结核：患者往往具有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，影像检查提示肺尖部高密度影，可有空洞及肺内播散，活动期于痰液中可以分离出结核分枝杆菌；2、急性肺脓肿：病程相似，咳出大量脓臭痰，影像检查提示脓腔及气液平面。治疗予抗炎、化痰等药物合理。嘱患者注意保暖，禁食辛辣刺激食物，多饮水保持咯痰通畅。 科主任/主任医师（或副