慢性病管理流程图.docxVIP

（一）高血压筛查流程图 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压  若高于正 第一次发现去除可能 常，即收缩 收缩压 引起血压 ≥140mmHg升高的原 压 和（或） 因，复查 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 非同日3次 舒张压 ≥90mmHg血压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况  纳入高血压患者 若确诊高血压 管理 若正常，即 告诉居民要保证 收缩压 每年至少测1量 140mmHg且舒 张压90mmHg 次血压 建议其至少每半 年测量1次血 高危人群 压，并接受医务 人员的生活方式 指导 （二）高血压患者随访流程图 血压控制满意即收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg，无药物按不期良随反访 1测.量血压 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 2评.估是否存在危急情 况：·评估上次随访到此次随 访期间症状 告诉所有接 ·收缩压≥180mmHg ·评估并存的临床症状 的高血压 ·舒张压≥110mmHg 根据 ·意识改变·评估并记录最近一次各 ·出现哪些异 辖35区内 项辅助检查结果 调整药 ·剧烈头痛或头晕 结果收缩140mmHg压和≥（或） 应立即就 ·测量体重、心率，计算 物2周，时 的原发·恶性心高呕吐 进行舒张90mmHg,压下≥同或有 ·进行针对性 血压患者 BMI 随访 分类药物不良反应 方式指导 ·视力模糊、眼痛 ·心、胸悸闷 ·评估患者生活方式，包 ·每年应1次进较行 干预 括吸烟、饮酒、运动、 全面健康 ·喘憋不能平卧 摄盐情况等 ·心前区疼痛 ·评估患者服药情况 ·血压高于正常的妊娠 ·连续2次随访血压控制不满 期或哺乳期妇女 意 建议转诊， 2周内主动 ·连续2次随访药物不良反应 没有改善 随访转诊情 有上述情况之一紧急处理 况 后转2周诊内，主动随访转 ·有新的并发症出现或原有 诊情况 并发症加重 三、糖尿病服务流程 辖区 35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民  测量血糖、血压 评估是否存在危急情况： 血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L 收缩压≥ 180mmHg / 或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速 体温超过 39摄氏 度 视力模糊、眼痛  评估上次就诊到此次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结 果 测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏 动 生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等 服药情况  根据 评估 结果 进行 分类 干预  血糖控制满意（空腹血 7.0mmol/L ）, 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。 初次出现血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L ，下同）或有药物不良反应 连续两次随访血糖控制不满意 连续两次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重  按期随 访 告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 调整药 诊 物， 2 进行针对性 周内随 生活方式指导 访 每年应进行 一次较全面健 康检查。 建议转 诊， 2 周内主 有上述情况之 动随访 一紧急处理后 转诊情 转诊， 2周内主 况 动随访转诊情 况。 四、重症精神病服务流程 稳 危险性0级且无 继续现治疗方案 定 其他异常 3个月时随访 检查有无危 重情况发生 对患者进行 危险性评估 危险性 检查患者的 1～2级 精神症状 或精神 阳性症状 基 病症、 阴性症状 本 自知力 自知力 稳 检查患者 、社会 定 躯体疾病 功能至 饮食情况 少一方 睡眠情况 面较差 社会功能状 况 相关实验室 检查  在规定剂量范 病情波动 围内调整现用 或药物疗 药物剂量 效不佳 2周时随访 必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗。 伴有药物 查找原因对 不良反应 症治疗 或躯体症 2周时随访 状恶化  继续现 指导患 者和家属 稳 治疗方案 如何配合 定 3个月时 治疗 随访 告诉家 属出现何 种异常应 立即复诊 有针对 性的康复 建议转 指导 无 诊 填写相 2周内 效 应健康档 随访转诊 案 情况 不 危险性3～5级或精神病症状明显 稳 、自知力缺乏、有急性药物不良 定 反应或严重躯体疾病  对症治疗 建议转诊 2周内随访 如有危险体征，须立即转诊,2 周内随访转诊情况。