2017国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集.docxVIP

1、发热 简要病史：男性，30岁，发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛5天门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别询问 1.发病诱因；有无受凉、劳累(1分) ②发热：程度和热型，有无寒战（1分） ③咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分)。 ④唤痰：痰的性状和量（1分)。 5咽痛:性质、程度，加重或缓解因素(与吞咽的关系）（1分）。 伴随症状:有无乏力，盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无头疼和肌肉酸痛 诊疗经过; 1、是否曾到医院就诊，，做过哪些检查 治疗情况及效果 一般情况： 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况（1分） 相关病史 ①有无药物过敏史(0.5分） ②与该病有关的其他病史：有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好 2、皮肤黏膜出血 简要病史：男性，25岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。 根据主诉及相关别问诊 ①发病诱因：有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物，有无感染 有无虫咬、受凉、外伤（1分） ②皮肤紫癜：起病缓急，具体颜色及其变化、数量、大小，是否高出皮面 有无瘙痒。其他部位皮肤有无类似情况（3分） ③伴随症状： 有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛，有无发热、鼻出血、牙级出血 诊疗经过:是否到院收诊，做过哪些检查，，血常规、尿粪常规及隐血、凝血（1分) ②治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何（1分）。 一般情况 发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况（1分） 相关病史 ①）有无药物过敏史(0.5分）， （②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性族病、过敏性疾病及肝肾疾病病史，职业特点，有无出血性疾病家族史（2.5分）， 头痛 简要病史：男性，17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 ①发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒 ②头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。 伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍·，有无视障 诊疗经过 ①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何 一般情况 发病以来饮食、大小使和体率变化情况。 ①有无药物过敏史。 ②与该病有关的其他病史：有无类似头痛发作史，有无脑直管疾病（如脑动脉瘤”脑血管畸形)、脑外伤史，有无精神疾病家族史。 4.胸痛 简要病史：男性，68岁，间断胸痛4年门诊就诊， 根据主诉及相关签别问诊 ①发病诱因：有无劳黑、饮酒、情绪激动、感染，有无外伤。 ②胸痛：起病缓急，部位、性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射，加童或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。 ③伴随症状：有无心悸、大汗。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。有无反酸、嗳气。 ①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 相关病史 ①有无药物过敏史(0.5分）。 ②与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常及消化系统疾病病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。 5、腹痛 简要病史，男性，45岁，腹痛3天，停止排气排便2天， 根据主诉及相关鉴别问诊 （1）发病诱因：有无进合柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。 ②腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排大便情况：何时开始停止排气排便 3，是完全性还是不全性。 4）作随症状：有发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴。 （1）是否曾到次院就诊，做哪些检查：腹部透视或腹部立位x线图片。 ②治疗情况：是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何。 发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。 相关病史 1)有无药物过敏史。 ②与该病有关的其的病史；有无腹部手术史，有无寄生虫、腹部外伤、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓寨、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。 6、关节病 病史：男性，12岁，高热伴右膝关节痛3天门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 ①发病诱因：有无外伤、过度劳累，有无呼吸道感染 ②发热：热型，有无寒战。关节痛，进展情况，皮温，有无红肿，有无功能的碍，加重或缓解因素。 伴随症状：有无盗汗、乏力，有无其他关节肿痛，有无皮肤红斑，有无晨僵 ①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何 一般情况 发病以来饮食、睡眠、体重及大小使情况 相关病史 ①有无药物过敏史。 ②和该病有关的其他病史：有无风湿性疾病病史，有无结核病史、与结核病患者接触史。 7、腰背痛 简要病史：男性，52岁。腰痛半年，加重1天门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 ①发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、感染（2分）。 （②腰痛：起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，呈持续性或阵发性，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（3分）. ②伴随症状：有无发热