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糖尿病神经病变 糖尿病神经病变的分类 进行性不可逆性神经损伤 - 弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变) - 选择性小神经纤维病变 - 自主神经病变 急性可逆性神经病变 - 股神经病变(糖尿病肌肉萎缩) - 颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经) - 躯体及胸部神经病变 压力性瘫痪 - 正中神经病变(碗管综合征) - 尺神经病变 - 背侧国神经病变(少见) 治疗相关的神经病变 - ‘胰岛素性神经病变’ 弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学 糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。 在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。 糖尿病弥散性对称性感觉运动神经病变的病理改变 轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。 外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。 神经再生，形成一连串小的轴突。 糖尿病神经病变所引起的结构、代谢及功能异常，以及神经血液供应的改变 ? 结构改变 代谢及化学改变 功能异常 ? 神经 ? ? 末梢轴突消失 局灶性脱髓鞘 再生 轴突神经胶质染色体脱离? ? 山梨醇增加 肌醇减少 Na+ - K+ - ATP酶活性降低 蛋白糖化产物增加 (AGE) ?-亚麻脂酸减少 蛋白质合成缺陷 ? ? 传导速率下降 感觉阈值升高 轴突转运下降 轴突转运下降 自发疼痛、烦躁、 异常性疼痛 血液供应 ? ? 神经内膜毛细血管阻塞 ·? 基底膜增厚 ·? 内皮细胞肿胀 ·? 血小板及红细胞聚集，引起血管腔阻塞 降低血管扩张能力 ·??? 一氧化氮合成减少 ·?? 一氧化氮降解增加恍恍忽忽 ·??具有促进血管扩张作用的前列腺素合成减少 血管收缩能力升高 ·???? 内皮素合成增加 血流降低 在运动期间，不能使血流增加 神经内膜氧张力下降 糖尿病弥散性多神经病变的致病机理 糖尿病 神经纤维中葡萄糖水平 糖化终产物 形成 多元醇途径活性 自由基 形成 一氧化氮灭活 一氧化氮合成 血管收缩 ?-亚麻脂酸 内皮素 糖尿病 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬 神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 糖尿病 糖尿病 神经缺氧 结构损伤 – 不可逆性神经病变 神经传导速率 糖尿病神经病变的病因(1) 生化异常对糖尿病病变的影响 高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓 多元醇途径 非酶性糖化 自由基及氧化应激 其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中γ-亚麻脂酸(GLA) 水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。 糖尿病神经病变的病因(2) 神经滋养血管异常： 血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或血小板聚集，引起毛细血管管腔阻塞 神经细胞中NADPH 水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降 在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低。 糖尿病神经病变的病因(3) 血液流变学异常： 循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化并且趋于易发生聚集 糖尿病神经病变的病因(4) 神经再生能力的下降：患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行 糖尿病神经病变的病因(5) 其它引起糖尿病神经病变的因素 某些遗传因素 吸烟 酗酒 多元醇途径与神经损伤 高血糖 神经中葡萄糖 山梨醇 L-精氨酸 一氧化氮合成酶 一氧化氮产生 终末糖化终产物 一氧化氮灭活 血管舒张 神经血流 醛糖还原酶 瓜胺酸 NADPH NADP 肌醇 神经肌醇 蛋白激酶C 传导速率 Na+ -K+ATP酶 神经Na+ - - - 糖尿病神经病变的分型