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基层法律服务工作者执业申请登记表 　　　　　　申　　 请　　　　　　　人　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　申请法律服务工作者证类别　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　法律服务工作者执业机构名称　　　　　　　　　　　　　　　 福　　建　　省　　司　　法　　厅　　制 填表日期　　　　　　　年　　　月　　　日 姓　名 性　别 出生日期 民族 照 片 （蓝底） 申请执业类别（专职或兼职） 文化程度 党派 身份证号 户　籍 所在地 居住地址 邮　政 编　码 联　系 电　话 工作单位 （兼职） 职　务 参加工 作时间 资格证名称及证号 法律服务所 拟任职基层 名称 电话 邮编 地址