重症肺炎许平.ppt

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重症肺炎的诊断与治疗 黑龙江省农垦总医院 重症医学科 许 平 相关概念 社区获得性肺炎:CAP 医院获得性肺炎:HAP 呼吸机相关肺炎:VAP 重症肺炎的定义 过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用 更全面, 更符合临床实际:重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见 重症肺炎主要诊断标准 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗 重症肺炎次要诊断标准 呼吸频率=30次/分 氧合指数=250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症 白细胞减少 血小板减少 低体温 低血压。 病理生理 严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调 严重而持久的低氧血症 低血压 血乳酸增加 DIC 影响重症肺炎患者严重程度的因素 年龄>65岁 居住在护理之家或养老院 患有基础疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 肺炎的评估措施 基本评估 CHEST X-ray: 明确肺炎诊断, 发现关联的肺部疾病, 推测病原菌, 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础 肺炎的评估措施 试验室检查 痰涂片革兰氏染色,(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 生化检查:空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养(2次) 对某些患者作耐酸染色,检查结核分枝杆菌 军团菌检查:尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺,作胸水常规、培养,细胞计数和涂片检查 肺炎的评估措施 获取气道分泌物的其他方法: 从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰(作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查) 支气管镜(推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例) 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养 病原学诊断 赞成方 有助于选择针对特异病原菌的抗生素,使抗生素治疗更加有、安全、经济 重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多,尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态 可确定有流行病学意义的病原体,如军团病,SARS病毒 反对方 CAP病原体相对单纯 积极而多项联合的病原学诊断技术,阳性率仅有50%, 因病原学诊断而延误治疗超过8小时,将明显影响预后 有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌 重症肺炎的常见病原学 SCAP:肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌(绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等)、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等 SHAP:肠杆菌属、需氧G_杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等 SVAP常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌 重症肺炎的经验性抗菌治疗 方案的选择应该根据 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能 抗生素更换的注意事项 反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗,在更换抗生素时,最好整体更换 对肠杆菌而言,各种3代头孢之间存在交叉耐药,不同品种之间相互更换没有意义 留有余地,又充分到位 机械通气的目标 使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换,又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度 机械通气的原则 低吸气压(低潮气量) 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压(PEEP) 确保FiO2<0.5,PaO2>60mmHg的情况下,使用最小的PEEP 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气:需要双腔插管,不现实 健侧卧位机械通气 原有COPD,出现CO2潴留 改善通气,纠正酸中毒 不要求PaCO2降至正常 通气方式的选择 根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气 已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管—直接从下呼吸道采样 选择性病例或早期患者可试用无创通气 不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情 糖皮质激素 严重中毒症状,高热持续3天不退 48小时内肺部阴性面积扩大超过50% 有ALI或出现ARDS 甲强龙:80-320mg/天 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量 支持治疗 一般支持:营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器,功能损害的机制不同,治疗各异 核心为呼吸支持:纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础 近期一例重症肺炎治疗体会 病史 患者苑×× 男 37岁 慢性肾功不全 尿毒症期 规律透析2年余。10月18日起出现发热、咳嗽、咯血痰,1

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