吸毒病人的麻醉.pptVIP

* * - * k * - * k * 吸毒病人的麻醉 廖 刃 四川大学华西医院麻醉科 * 毒品概述 麻醉药品：阿片类（吗啡、可待因、海洛因）、可卡因、大麻等。 精神药物：镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋剂（苯丙胺、咖啡因等）、致幻剂。 其他：烟草、酒精等。 * * * * 毒品——麻醉的挑战 随着毒品的泛滥，吸毒人数不断增加，吸毒者中因疾病做手术的比例的增大，吸毒病人的麻醉是医学界的一个新问题，也是对麻醉医生的一个新挑战。吸毒者除了神经系统的阿片受体发生改变以外，心血管系统和内分泌系统也发生了很大的变化，而且与吸毒年限有关 。 * * 吸毒患者麻醉处理的特殊性,给我们麻醉科医师提出了一个新课题:患者需要阿片类药物,由于其耐受阿片类药物,故常规剂量对吸毒患者效果甚微。该类患者的麻醉处理,不仅要求麻醉平稳、效果满意,同时要求术中甚至术后能有效控制戒断症状。 * 吸毒对麻醉的影响 ¤患者对阿片类药已产生耐受性和交叉耐药性,使术中使用阿片类镇痛剂无效或效果减弱。 ¤内源性阿片样肽在短期内来不及释放补充,会使患者出现烦躁不安、肌肉震颤、流涎、呕吐等戒断综合征,影响麻醉及手术的操作。 ¤吸毒者所吸毒品大多为海洛因,即乙酰吗啡,其毒性是吗啡的10 倍。由于对毒品产生依赖性,在临床治疗中须避免使用阿片类药物,以免产生复吸情况,由于吸毒对镇痛药产生耐药性,需选择强效镇痛药。  * 另外,吸毒者在心理和行为上发生扭曲,表现为精神紧张、亢奋,易激惹,或精神忧郁、消沉,行为怪异等。 该类患者的麻醉处理,不仅要求麻醉平稳、效果满意, 而且麻醉处理的关键是预防和处理术中和术后出现的戒断症状。 * 戒断症状 阿片类：流鼻涕、流涎、流泪、打哈欠、瞳孔放大、出汗、腹痛、腹泻、头痛、心动过速、焦虑、失眠、发热、烦躁等。 大麻：震颤、出汗、恶心、呕吐、腹泻、烦躁、睡眠障碍。红眼是典型症状。 苯丙胺（冰毒、摇头丸）：易疲劳、抑郁、睡眠障碍、多梦、激动不安等。 * 术前评估与访视 术前评估：了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况；是否戒毒、戒毒时间、戒断症状的发生频率；正确对待这些人的精神变态问题；是否有合并症以及传染性疾病包括HIV、梅毒等。  吸毒患者一般不会主动诉说吸毒史,术前访视时应对可疑患者(如手臂静脉有注射痕迹) 重点询问,详细了解病史,制定合理的麻醉方案。  * 术前用药 东莨菪碱有良好的镇静、抑制腺体分泌、拮抗阿片类药引起呼吸抑制,抗迷走神经效应等作用,是该类患者理想的术前用药。 * 麻醉方式的选择 局麻、椎管内麻醉和臂丛神经阻滞 随着吸毒时间和剂量的增加,患者的抑郁和焦虑症状明显增加,精神紧张和过敏,同时硬膜外麻醉下术中人体需要分泌的β—内啡肽明显增加,容易诱发戒断症状。 手术时间延长容易诱发戒断症状。 * * * 全身麻醉 选择全身麻醉比椎管内麻醉更为适宜。全麻产生的镇静、遗忘、肌肉松等作用可帮助患者避免出现戒断症状,安全渡过手术期。全麻中使用的肌松剂、异氟醚等药物能抑制乙酰胆碱引起的运动终板去极化,消除肌颤。氯胺酮对戒断症状的抑制和治疗作用,可能与氯胺酮产生镇静、镇痛作用,选择性阻滞网状结构的上行传导有关。 * 麻醉中特殊药物的使用 氯胺酮： 其作用机制主要在与N2甲基2d2天门冬氨酸(NMDA) 受体的非竞争性拮抗剂, NMDA的中枢神经系统敏化状态,反复刺激背角C 纤维,产生镇痛和麻醉作用。 但是,氯胺酮可使部分病人产生躁动、谵妄等精神副作用, 应同时辅以强效神经镇静药,如咪唑安定、γ-羟基丁酸钠、异丙酚等。 * 氯胺酮在硬膜外腔应用也可产生较好的镇痛效果, 局麻药+ 少量氯胺酮的药物配方用于硬膜外自控镇痛法,效果满意。有报道氯胺酮静脉注射可用于治疗阿片类药物的戒断症状。氯胺酮可作为吸毒患者围术期的镇痛药。 * 曲马多 通过激动中枢阿片类μ受体和抑制中枢单胺能物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素) 的再摄取而发挥镇痛效应,长期使用曲马多可产生药物依赖作用。对于吸毒患者术后是否采用该镇痛仍有争论。 * 度冷丁 没有任何药物比度冷丁与可卡因对吸毒病人更为有效的药物。有时四倍于常人剂量的度冷丁或者爱托非对他们来说是无效的。当术中出现戒断症状是可选用。 * 吸毒者在戒毒3 个月以上者,麻醉及手术中生命体征稳定。戒毒2 周内的患者饮食较差,体力消耗巨大,而且