神经外科重症肠内营养治疗讲义.ppt

神经外科重症肠内营养治疗;;;神经外科重症患者易发生营养不良;;1.Acosta Escribano, J,et . Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. CSSE 2011. 26 Suppl 2: p. 72-5. 2.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647;营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持;合理营养支持对NICU患者意义重大;;;;神经外科重症患者营养评估;营养风险筛查NRS--2002;中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647;;有 / 无 内 镜 辅 助;肠内营养输注管道选择;肠内营养的优点;肠内营养显著改善患者营养状态; 有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等 有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN ———Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011 如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。 EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN;需要营养支持的危重病人应首选肠内营养;肠内营养应该何时开始呢？;欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养;早期肠内营养可降低患者死亡率;早期肠内营养显著降低患者不良结局比例;早期肠内营养可显著降低感染风险;早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复;早期肠内营养支持对机体的影响;如何确定能量及营养素需要？;;;; ?重症患者应激期可采用20-25kcal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则15-20kcal/kg/day；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kg/day） ; 蛋白质需求评估： 患者可按照1.2～2.0g/kg/d补充蛋白质，神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝摄入蛋白质[g/24h]÷6.25－尿液中的尿素氮[g/24h]－4）进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。; 碳水化合物、脂肪： 应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。; 电解质、维生素及微量元素： 有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR＝0.8，95% CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。; 特殊营养素： 与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。;如何选择适合患者的营养配方？;;碳水化合物;严格控制血糖对重症患者意义重大;营养治疗的速度管理;;营养液输注方式;加强监测及时调整营养支持方案;;并发症处理;高血糖;高血糖的处理;;营养治疗的同时要注重护理的规范;NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害;牛磺酸可保护