肝移植手术麻醉围术期管理.pptVIP

肝移植的历史 临床应用阶段 1967年Starzl为肝癌患者实行原位肝移植存活1年以上。 推广发展阶段 80年代环抱素A问世，1983年美国国家健康研究所评议开发会议正式发布文告，认为肝移植是终末期肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问世。 肝移植的历史 创新跃进阶段 80年代末、90年代初。FK506的应用，各种新的手术方式的临床应用。 美国近年各类肝移植统计 国内肝移植的发展概况 第一阶段： 1973-1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植， 存活时间最长264天。 第二阶段： 90年代后以黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝移植高潮 第三阶段： 以天津第一中心医院为首率先把肝脏移植作为常规治疗，目前完成肝移植超过 1000例，连续5年肝移植手术例数居全国首位，保持国内生存最长记录（10年），先后在北京、济南成立武警部队器官移植研究所和千佛山医院肝移植中心。协助国内数十家医院开展肝脏移植。 国内肝移植的发展概况 第四阶段： 中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的20家肝移植中心于2005年发起成立，于2008年5月获得国家卫生部的正式授权，目前参与的肝移植中心已达80家 国内肝移植的发展概况 我院的情况 肝移植的适应症与禁忌症 适应症 终末期肝实质疾患 肝胆系统的先天性疾患 肝脏良性肿瘤 禁忌症 高龄 合并有严重的糖尿病感染 严重心肺疾患 合并有严重的局部或全身性感染经内科治疗无效者 肺结核者 肝胆恶性肿瘤已有远处转移 肝移植的种类 肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种： 肝移植的种类 目前常用肝移植术式 背驮式肝移植 经典式非静脉转流 经典式静脉－静脉转流 劈裂式肝移植 自体肝移植 经典原位肝移植 背驮式（Pig-back) 保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合 在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流 不适用于近肝门区恶性肿瘤患者 背驮式原位肝移植 背驮式（Pig-back) 晚期肝病的病理生理变化 肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome， HPS）： 　　　　　 　　　是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症（吸入空气时PaO2 70 mmHg）的三联征。特点是直立性低氧血症（从仰卧位到坐立位PaO2下降 3 mmHg）。只要吸入100%的氧气后PaO2升高显著（PaO2 400 mmHg）肝移植后的风险较小 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome， HRS）： 　　　　　 　　　是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法 肝移植手术的分期 病肝切除期/无肝前期（Pre Anhepatic Stage）： 从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。 无肝期（Anhepatic Stage）： 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外转流（veno-venous bypass VVB）的应用。 肝移植手术的分期 再灌注期（Reperfusion Stage）/新肝期+完成期（肝动脉吻合，胆道重建）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome） 和凝血问题。 肝移植受体病人的术前评估 活动情况：Ａ：家里；Ｂ：医院；Ｃ：ＩＣＵ；Ｄ：机械通气 蛋白、腹水及黄疸的程度 肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病 肝移植受体病人的严重程度 一级：病人能够在家保养 二级：病人需住院治疗，但病情稳定 三级：病人不仅需住院治疗，且病情不 稳定，并伴有不同程度的昏迷或肾功能不全 四级：病人需住ICU，并需机械通气 麻醉的准备 麻醉仪器的准备 麻醉机、呼末 监护仪（多通道有创血压监测，如有PICCO更佳），除颤仪处于备用状态 变温毯/暖风机（可辅助多种保暖措施） 凝血功能监测仪（TEG或凝血四项） 血气及电解质分析仪（非常重要） BIS 鼻温、肛温探头 麻醉的准备 麻醉耗材的准备 气管导管（弹簧管） 压力换能器 中心静脉穿刺