护理文书书写规范梅.pptVIP

- * k * 可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。 空格栏 * * * （五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 * 二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。 * 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 * 长期医嘱 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 （或病案号） 内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。 * 长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 使用的口服药 使用的注射用药 使用的静脉点滴用药 * 临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、 住院病历号（或病案号） 楣栏 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 * 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先执行临时医嘱再执行长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 医嘱处理原则 * 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”，并注明药物批号。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“..”代替。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 医嘱处理注意事项 * 三、手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 楣栏 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等） 清点内容 包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名， * 填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录： 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面； 要求 * 2、手术中追加的器械、敷料应及时记录； 3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名； 4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师； 要求 * 5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名； 6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线； 7、表格里所清点数目必须用 数字清晰填写，不得用打“√”， 不得采用刮、粘、涂等方法涂 改。 要求 * 要求 备注栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。 术毕，巡回护士将手术清点记录单放入患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者双方签字。 * 四、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需及时监护的患者。 根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 * 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 护士签名 页码 * 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 页码 * 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措