围术期肺栓塞的处置和预防讲义.ppt

围术期肺栓塞的处置和预防;1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防; 肺栓塞（pulmonary embolism,PE）： 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征 其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE） ; 栓子来源： 静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓 其它（17%）： 脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%） 羊水栓塞—分娩 （1%） 气 栓—坐位头颅手??? （1%） 瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）;发病率： 美国：每年65万名美国人发生PE （3.5‰） 6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后) 欧洲：年发病率0.5‰-1‰ 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？） 欧美人种易发？饮食习惯不同？ 发病相近，误、漏诊过多？;死亡率（极高）;分类（按可诊断范围）;1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防;正常右室; PE的病理生理学变化： 肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰 机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气管痉挛等，导致低氧血症 而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克;1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防;临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现 症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥 呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起 胸 痛—远端栓子刺激胸膜所致 晕 厥—脑动脉供血减少、心律失常、 迷走反射;体征: 呼吸频快(16次/分) 心动过速(100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀 全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭; 生化学检查: 乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常 血浆D-二聚体 ; 溶栓二聚体（D-Dimer,D-D） D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为500μg/L； D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、 深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等； 可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排 除PE。 ;动脉血气分析: 低氧血症 动脉血-呼末CO2差值增大 肺泡-动脉氧分压差增大; X线胸片 肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加 患侧膈肌抬高 肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变 有近20%患者X线胸片无异常发现;心电图 ;超声心动图（间接征象）; CT检查(螺旋CT); 放射性核素肺扫描 肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低) 肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为通气无缺损 两者相结合,提高诊断率; 磁共振（MR） 造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉小分支内的栓子 部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准” ;肺血管造影（PE诊断的金标准）; ;D-dimer;1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防;目的和原则; 急救治疗; 急救治疗; 抗凝治疗;抗凝药物;肝素使用的禁忌症 脑出血 消化道出血的急性期 颅内动静脉畸形 相对禁忌症 既往有出血性疾病 产后 大手术后 另外，肝肾功能不全者减量使用;抗凝药物;抗凝药物;溶栓治疗; 溶栓治疗;溶栓治疗的禁忌证 ;溶栓药物;PE介入治疗的适应症; PE的介入治疗 ;1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防; 肺栓塞特点(三高) 发病率高、死亡率高、治疗费用高 但具有很好的可预防性,被称为 最可预防的致命性心血管疾病;深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞, 是一种疾病的不同发展时期 故: PE的预防= 深静脉血栓的