失血性休克的处置流程讲义.pptVIP

失血性休克的处置流程;概念： 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征。;有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。 依赖于： 充足的血容量 有效的心搏出量 完善的周围血管张力; 当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克;分类; 低血容量休克基本机制为循环血容量丢失 外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丢失。 内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。;外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。 病因： 创伤失血 上消化道大出血 大咯血 妇产科疾病所致大出血 手术损伤 血液系统疾病所致大出血;临床表现;临床表现;临床表现;休克临床表现;休克中期（失代偿期） 表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压80~60mmHg，脉压减少20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。;休克晚期（不可逆期） 昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。 很难逆转，死亡率极高;失血量估计;辅助检查;血流动力学检测;平均动脉血压;常规监测;意识：反应脑组织灌流情况。 尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于25ml每小时提示早期休克，稳定在30ml以上提示休克缓解或得到纠正。 肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。;抢救与治疗措施;休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克。 休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。;一般性处理;四、建立通畅输液通道： 大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液） 中心静脉置管 静脉切开插管 保证液体有效输入、抢救药品使用;止血;止血;补充血容量;液体选择 晶体液：林格液 生理盐水（初始剂量1000-2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血。 输注晶体液后会出现血管内外再分布 25%血管内，75%血管外 ;胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶 肾功不全慎用 葡萄糖液不适合扩容抗休克 ;晶体、胶体、血液成分有一定的比例 晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（0.5-1） 严重大失血 晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2） ;输血;输液量掌握;1、患者意识由淡漠迟钝或烦躁转为清醒安静 2、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端湿冷转为温柔 3、血压回升（90/40mmHg） 4、脉压增大（30mmHg） 5、脉搏变慢有力（100次/分） 6、每小时尿量30ml以上。 ;积极处理原发病;未控制出血的失血性休克复苏;积极复苏→稀释性凝血功能障碍→再出血 血液过度稀释→血红蛋白降低→减少组织氧供;控制性液体复苏（延迟复苏） 在活动性出血控制前应小容量液体复苏，短期允许的低血压范围（MAP60-80mmHg）内维持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应 （颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）;其他问题;正性肌力药 如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）;利尿剂 休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克为主。 ;血乳酸 血乳酸水平、持续时间与预后密切相关，持续高乳酸（4mmol/L）提示预后不佳;纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 预防应激性溃疡 预防肝昏迷（肝硬化者） 预防各种并发症及多器官功能障碍;