肝癌切除手术病人的麻醉讲义.pptxVIP

肝癌切除手术病人的麻醉;概述;;;;内容提要;;;;肝门;;;;肝脏的血液循环;;;肝脏解剖概述-肝血流的调节;肝脏解剖概述-肝血流的调节;肝病患者病理生理改变;肝脏的病理生理; 5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。 8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。9、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应激后负荷增加，可致心衰。 ;;目前认为，常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风险，又不能优化出血时的处理[1-2],不同的肝脏疾病凝血状态不同，胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应性相关[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓[3]。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并发血栓[5]。尚不能够确定凝血功能检查和外科出血之间的关系。 ;麻醉管理;;一、肝血流阻断的方法及实施策略;1、持续性肝门阻断（CPM）;;;;2、间歇性肝门阻断（IPM）;可能出现什么样的循环波动？阻断→血压升高？开放→血压下降。 去甲肾上腺素、去氧肾上腺素…… 加深麻醉、硝酸甘油……;;3、半肝血流阻断（HVC）;4、肝段血管阻断（segmental vascular clamping-SVC）;5、全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion，THVEl）;;6、留腔静脉通畅的全肝血流阻断(SHVE);二、控制性低中心静脉压（LCVP)技术;;控制性LCVP的麻醉管理?;1?麻醉方法?? 一般选择静吸复合麻醉。 2?液体控制 两阶段 3?血管扩张药应用 硝酸甘油、硝普钠 4?体位????人处于垂头仰卧位（头低15°，特伦德伦伯体位）;1 麻醉方法?;2?液体控制;3?血管扩张药应用;4?体位?;《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。 肝脏有着巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。;三、麻醉使肝损害加重的因素;1、麻醉药物： （1）吸入麻醉药：氟烷对肝有急性损害，安氟醚：活动性肝炎慎用，肝硬化不禁用。异氟醚、七氟醚单独应用对肝均不损害。 （ 2）静脉麻醉药（作用延长，用量减少）：????????直接造成肝损害的药物有：氯丙嗪、Ket。????????间接损害的药物：吗啡——oddi氏括约肌 痉挛，胆压增高。????????丙泊酚为一外源性抗氧化剂，对肝缺血再灌注损害有一定保护作用，故作为肝脏手术静脉麻醉的主药尤为合适。 （3）局麻药： 对肝无直接损害，酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解，酰胺类药物在肝微粒体内氧化代谢，故局麻药在肝硬化病人易引起中毒。 （ 4）肌松药： 去极化肌松药分解减慢，作用延长用量宜小。 非去极化肌松药用量较大，因胆碱酯酶减少，酶活性受抑制，使运动 终板的乙酰胆碱存在时间延长。  ;2、麻醉对肝血流的影响;3、氧供需平衡;4、对肝有毒性的非麻醉药;四、肝病患者的麻醉实施;3、术中管理：针对肝功能损害病理生理，注意对肝功能的维护和改善; （4）术中输液：控制液体量，监测CVP,输液选择乳酸林格较好。肝硬化病人血小板和凝血物质减少，应输新鲜血，以保存24小时为好。 （5）纤维蛋白补充或预防性应用抗纤溶药物。 （6）肝炎急性期病人除急症外禁忌手术，此类病人易发生亚急性肝硬化，凝血机制障碍，尤腹部手术，给大量r-球蛋白，有一定预防作用。 （ 7）纠正凝血紊乱：术中渗血多，可用维生素K1、止血敏和纤维蛋白原和凝血酶元复合物。;4、术后管理：;总结;;术前评估要点：;肝脏手术患者术前评估