顽固性癌痛阿片药物治疗1.pptVIP

阿片受体及顽固性癌痛的治疗 倪家骧 首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心 首都医科大学疼痛生物医学研究所 阿片药物作用的机制 受体激动剂 与受体结合刺激受体达到最大作用 完全激动剂的内在活度为为 1，如吗啡 ?受体拮抗剂 与受体结合不对受体产生刺激作用的药物，如纳洛酮。 纯拮抗剂的内在活度被定义为零。 部分激动剂 与受体结合时对受体刺激低于最大水平 如丁丙诺啡(部分μ受体激动剂) 部分激动剂的内在活度位于0 - 1? 混合激动—拮抗剂 对有的亚型有激动作用和对另外的亚型有拮抗作用， 如喷他佐辛 激动部分μ受体 κ受体激动剂 δ受体弱拮抗? 根据受体亲和力阿片药分类 激动剂 吗啡 部分激动剂 丁丙诺啡 ?激动—拮抗混合剂 喷他佐辛 ?拮抗剂 纳络酮 阿片的止痛作用 通过μ、δ和κ受体介导 高特异性阿片激动剂和拮抗剂的研发 比起δ和κ受体，μ受体的活化能在更广阔的范围内抑制痛觉强度 阿片μ受体 位于脑干、大脑皮质下区域和脊髓 呼吸抑制和胃肠运动减少与μ受体有关 选择性μ受体拮抗剂封闭μ受体，可阻滞吗啡止痛作用24小时以上。 μ受体封闭后也可降低许多不同的阿片药和阿片肽的止痛作用。 阿片μ1受体激动后效应 脊髓以上止痛 围止痛：周围神经和关节 催乳激素释放 自由进食和去人工喂养 脑内乙酰胆碱转化 僵直症 μ2受体被激动后效应 呼吸抑制 生长激素释放 脑内多巴胺转化 胃肠自主运动 进食 δ受体 脑啡肽 脊髓止痛 脑内多巴胺转化 小鼠输精管生物测定 生长激素释放(?) 进食 κ受体 脊髓止痛 抑制抗利尿激素释放 镇静作用 进食 阿片类止痛剂的受体选择性 药物 μ κ δ 吗啡 A a a 丁丙诺啡 pA Ant A 布托啡诺 pA A Ant 芬太尼 A a a 美沙酮 A x A 氧吗啡酮 A a a 喷他佐辛 pA A ant 哌啶替淀 a — — 纳布啡 Ant pA ant 纳络酮 Ant Ant Ant A＝强激动剂；a＝弱激动剂；Ant＝强拮抗剂； ant＝弱拮抗剂；pA＝部分激动剂；x＝可忽略活性? 阿片药物的止痛作用 几乎全部源于激动剂使μ1受体的活化 刺激μ1也可引起催乳激素释放，降温 μ2受体也介导许多吗啡戒断特征 μ1选择激动剂的发展将带来临床效益? μ2受体的活化 呼吸抑制 胃肠淤积 尿潴留 心动过缓 瞳孔缩小 欣快感 躯体依赖性 δ阿片受体 有止痛作用,介导脊髓止痛。 脑啡肽和强啡肽均与这些受体结合 脑啡肽更具有选择力。 δ受体也分散地处于大脑皮质 与μ受体起协同作用 相关的最常见不良反应是呼吸抑制? 阿片药物的未来 镇痛作用主要与μ1受体激动有关。 对μ1受体激动强度尚无药物超过吗啡。 研发镇痛效果超过吗啡的药物是长期工作。 副作用主要与μ2受体激动有关， 选择性μ2受体拮抗剂有前途 顽固性癌性疼痛的原因 肿瘤压迫神经 肿瘤浸润神经、血管、肠管 癌骨转移 癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜 手术和放疗损伤神经 肿瘤致使消化道梗阻 顽固性癌痛的分类 癌性内脏痛 神经病理性痛 神经压迫性痛 灼痛综合征 交感神经持续性痛 顽固性癌痛的药物治疗 立即应用阿片类药物 以吗啡为首选 目前的阿片药的镇痛效能尚无超过吗啡者 各种阿片药的均通过激动μ实现镇痛 各种阿片药的副反应无本质区别 神经病理性癌痛 任何部位的肿瘤引起的中枢或外周神经系统损伤，以自发性疼痛（spontaneous pain）、痛觉过敏（hyperagesia）及痛觉超敏（allodynia）为主要特征的疼痛综合征，称为神经病理性疼痛或神经源性疼痛（neuropathic pain或neurogenic pain）。 神经病理性疼痛 自发性疼痛：自发性、随机性和