孙兴怀青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免.ppt

* * * * * * * * * * * - * k * * * * * * * * * * * * * - * k * 青光眼小梁切除术的操作要点与并发症的避免 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀 * 手术学基础— 角巩膜缘的解剖 组织学的定义 手术学的定义 病理学的改变 角巩膜缘结构 * 角巩膜缘定义 手术学（活体外观） 前部半透明区（约1mm宽） 前弹力层止端到后弹力层止端的区域 后部白色巩膜区（约1mm宽） 后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部（包含有小梁网和Schlemm管等结构） * 眼外角巩膜缘形态 角巩膜（外）沟 角膜和巩膜过渡区的环行浅凹 （由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成） 球结膜止端与Tenon筋膜止端之间 （难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别） 是重要的内眼手术切口标志 * 角巩膜缘手术解剖 前部 角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明 的灰蓝色区带 从该区后界垂直切入眼内，切口在Schwalbe线或其稍后处（相当于小梁网的前部无功能区） 后部 主要为小梁网及Schlemm 管，深埋于巩膜内沟中 表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带，为非穿透小梁术 关键部位 * 角巩膜缘临床病理 熟悉正常眼的解剖结构 个体差异（男、女；儿童、老年人） 正确选择内眼切口的部位 病理状况下角巩膜缘的变异 原发性婴幼儿型青光眼 眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良 原发性闭角型青光眼 上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移 * 青光眼治疗方式的选择 药物 激光　}　习惯性与先进性、科学性 手术 一线治疗 first-line 补充治疗 adjunctive 有效性——青光眼病情的控制 安全性——损伤最小，危险最小 * 青光眼经典的手术方式 小梁切除术（+抗代谢药物） 滤过，眼外引流 房角房水引流功能障碍的大多数患眼 * 青光眼的术前准备 内容：青光眼类型（房角），严重程度（眼压、视功能） 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意 （手术目的是控制眼压、保护视野，手术风险、减缓紧张心理） 术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼 * 小梁切除术麻醉及注意点 全身麻醉 手术安全性选择（儿童、不能配合局麻的患者等） 眼压的影响（麻醉程度、药物） 局部麻醉 球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉：较球后麻醉更安全（减压阀手术） 结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效 表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关 * 小梁切除术步骤及注意点 局部麻醉 表面点滴+结膜下浸润 常用药物 地卡因/倍诺喜？ 利多卡因/布比卡因 注射部位 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下，“水”分离作用 * 小梁切除术步骤及注意点 眼球固定 上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤（撕裂、穿孔） 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤，对手术者要求高 要求患者配合 * 小梁切除术步骤及注意点 结膜瓣 （厚薄 高低 大小） 角膜缘为基底 手术后滤过理想，渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉） 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足：