安全经验分享-受限空间中毒事故案列.ppt

* 1、事故背景： 受限空间中毒事故案例 在煤化工行业受限空间作业场所中，常见煤焦油储罐清罐作业，脱硫装置作业，酚氨回收作业，污水处理清淤作业，管道内防腐作业等等，若吹扫、置换不彻底，未进行必要的气体检测；冒然进入受限空间，就有受到煤焦油挥发物、苯系物、硫化氢、一氧化碳等高浓度化学毒物侵害可能，如果管理不好，极易发生作业人员急性职业中毒和死亡事故。 《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）定义受限空间为：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。 受限空间作业是被列入高风险特殊作业之一； 受限空间中毒事故案例 2、事故经过： 　　 2012年8月，兰州石化公司决定对炼油厂2008年停产的旧烷基化装置进行拆除作业。27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间设备工程师、安全员，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽人孔处通过的往复泵流量小，回收队张某等三人决定从废酸沉降槽底部抽油。在废酸沉降槽放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线，将废酸沉降槽中部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井溢出，串入附近阀门井，造成阀门井巡检人员和施救人员中毒死亡事故，直接经济损失250万。 3、事故过程危险性分析 受限空间中毒事故案例 一、硫化氢来源： 本案例硫化氢来源于酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体； 二、硫化氢性质 ： 是一种无色气体，具有臭鸡蛋味，易溶于水；比空气比重大，易积聚在通风不良的受限空间；从毒理学角度，硫化氢属于强烈的神经毒物。 三、事故现场取样检测浓度：1500ppm； 四、本案例是液相废料无序排放、人员在未经检测、未带防护用具的情况下冒然进入受限空间作业以及开展施救活动，发生人员硫化氢急性中毒死亡事故。 (工作场所有害因素职业接触限值第一部分：化学有害因素)GBZ 2.1--2007 受限空间中毒事故案例 受限空间中毒事故案例 受限空间中毒事故案例 4、事故原因： 直接原因：该单位烷基化车间对废酸沉降槽进行工艺处理中，违反含硫污水严禁排放酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生的硫化氢气体串入阀门井后致使人员中毒死亡； 间接原因： 违反《中国石化进入受限空间作业安全管理规定》 第1.2条：“三不进入”，即未持有经批准的许可证不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。 第2.2.1条：进入受限空间……应针对作业内容对受限空间进行危害识别，分析受限空间内是否存在缺氧、富氧、易燃易爆、有毒有害、高温、负压等危害因素，制定相应作业程序、安全防范和应急措施。 第2.3.13条：发生人员中毒、窒息的紧急情况抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入受限空间，并至少有1人在外部负责联络工作。 据此可知，该单位在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面存在不足，从中也反映出部分管理人员安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员鲁莽行事贪图便捷存在违章指挥行为，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不足，施救人员危害识别不全面，在不明确风险程度是否可接受的情况下，冒然、盲目施救造成伤亡扩大是此次事故发生的间接原因。 5、吸取教训和预防措施 1）教训 a对受限空间作业环境情况复杂，危险性大发生事故后果严重，盲目施救造成伤亡扩大的危险特性辨识不足；高毒物品目录（2003版）将硫化氢列为高毒物质；≥1000PPm导致立即死亡；在缺少必要的安全设施和应急救援器材、装备的条件下，作业和监护人员缺乏基本的应急常识和自救能力，导致事故状态下不能实施科学有效救援，造成伤亡扩大； b安全监督管理不到位，不能有效遏制违章指挥和违章作业，不遵守工艺纪律和操作纪律，为事故预控增大了风险概率，最终导致事故发生； c生产组织管理时，安全措施不能同时得到有效落实； d变更管理不到位，不能有效规避风险； e报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患； 2)预防措施