多发性创伤的救治教学查房讲义.ppt

多发伤高级气道的建立 急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的最常见原因之一； 意识丧失或反应迟钝的患者，气道保护性反射下降，分泌物、反流的胃内容物或血液误吸导致吸入性肺炎甚至窒息的风险非常大； 紧急建立高级气道，保证气道通畅，改善氧合，减少误吸。 人工气道的类型 上人工气道：口咽通气管、鼻咽通气管 下人工气道：①气管插管导管（经口、经鼻） ②气管切开管（经皮扩张气管切 开） ③环甲膜切开管 ④喉罩 经皮扩张气管切开组套 关于人工气道认识误区的释疑 ①紧急建立人工气道无绝对禁忌症，关键在于选择最合适的方法，除非患者或者法定监护人明确表示拒绝； ②存在自主呼吸不是开放气道的禁忌症； ③循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说，也有指征早期开放气道正压通气； ④建立人工气道和机械通气指征不同，建立人工气道的患者不一定需要进行机械通气，但是进行有创机械通气必须先建立人工气道。 问题 何谓延迟性（限制性）液体复苏？有什么临床意义？ 限制性液体复苏与延迟复苏 对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未得到控制之前，并不主张充分输液和应用血管活性药物快速提升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释（HB70g/L,HCT0.2），血液过度稀释会导致凝血功能障碍；血红蛋白浓度降低、氧携带和输送下降组织供氧减少，从而代谢性酸中毒；大量补液造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧弥散。因此主张在进行手术控制出血前，谨慎实施限制性液体措施。其目的寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体 的代偿机制和内环境。 限制性液体复苏与延迟复苏 为了保证脏器灌注，防止器官功能障碍，应尽快采取控制出血的方法措施，尽量索短限制性液体复苏的持续时间，有效的处理后尽快进行积极的液体复苏。 损伤控制外科（damage control surgery,DCS） DCS是近20多年来创伤外科领域中涌现出来的极有实用价值的外科概念。DCS包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式。严重创伤患者，常出现致命性的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温降低，构成所谓的“致死三联征”（或“死亡三角”）。三者相互影响，形成一个恶性循环，促进了生理功能的恶化。如果不纠正，病死率达到90%。 DCS三阶段原则 初始简化手术 复苏 确定性手术 DCS的目的 救命、控制污染、避免发生多器官功能障碍综合征（MODS）为计划确定性手术赢得时机。 多发性创伤的救治教学查房 多 发 伤 的 救 治 泰兴市第二人民医院 重症医学科 张 洪 病例资料 患者缪某，男，60岁，因“交通事故致全身多处伤，神志不清半小时”由120送至我院急救。 外科情况：T:不升，P115次/分，R32次/分，BP 80/54mmHg，SPO2 88%,面色苍白，肢端冷，神志浅昏迷，GCS 7分，（E 1V2 M4），右眼眶青紫肿胀，双侧瞳孔直径3.0mm，光反应迟钝，鼻腔及右耳有新鲜出血。右侧胸廓明显膨隆，皮下气肿，触及捻发音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦，稍肌紧张，肝浊音界存在。右小腿肿胀畸形，中下段可及骨擦感，下段胫前内侧见4.0*4.5cm三角形伤口，骨折断端外露，肌肉组织部分断裂外翻伴活动性出血。 辅助检查 DR:右胫骨中下段粉碎性骨折 CT:①双侧额叶脑挫裂伤；②右侧颞骨乳突骨折伴气颅；③蛛网膜下腔出血；④右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折；⑤右侧多根肋骨骨折，双侧创伤性湿肺，右侧胸腔积液，少量气胸，右侧胸壁皮下气肿；⑥附见腹腔出血。 初步诊断 多发伤 1.创伤失血性休克 2.重型颅脑损伤 GCS 7分 ①双侧额叶脑挫裂伤；②右侧颞骨乳突骨折伴气颅；③蛛网膜下腔出血；④右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折。 3.胸部损伤 ①右侧多根肋骨骨折；②双侧创伤性湿肺；③右侧胸腔积液、气胸；④右侧胸壁皮下气肿； 4.右胫骨开放性粉碎性骨折 5.腹部闭合性损伤待查 问题一 多发伤=复合伤吗？ 创伤的定义 广义的创伤 人体遭受外界物理、化学或生物因素作用后所引起的组织结构的破坏； 狭义的创伤 指人体结构连续性的破坏。 临床几个容易混淆的基本概念 多发伤=复合伤？ 多发伤=联合伤？ 多发伤=多处伤？ 【创伤的相关基本概念】 多发性创伤： 简称多发伤，是指同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖部位或系统的创伤，且至少有一处损伤不及时