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PAGE PAGE 3 医保编号 苏州市社会基本医疗保险 定点医院年审表 单位(盖章)： 日 期： 苏州市劳动和社会保障局印制 定点医院名称 医院等级 医 院 地 址 执业许可证号 法 定 代 表 人 收费许可证号 邮 政 编 码 社会保险登记证编号 所 有 制 形 式 主 要 负 责 人 联 系 电 话 医 院 性 质 营利 ( ) 非营利（ ） 医院开业时间 是否独立法人 是□； 否□ 医院定点时间 其他区是否定点 吴中 □ 相城 □ 园区 □ 备注 床 位 情 况 核定床位数 实际开展数 急诊观察床 普通观察床 ICU床位 CCU床位 特需床位 经卫生部门批准的诊疗项目 卫技人员构成 类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 医保管理部门 分管领导 职务 电话 手机 主要负责人 职务 电话 手机 联系人 职务 电话 手机 部门传真及电邮 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 上两 年度 业务 收支 和服 务量 情况 项 目 名 称 2006年度