心衰患者容量管理备课讲稿.ppt

2018心力衰竭患者容量管理专家建议 解读;容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状。; 评估容量状态流程 容量状态评估是容量管理的基础。 ;采集临床症状 左心衰竭：致肺循环淤血：劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸?急性肺水肿 右心衰竭：体循环淤血，腹胀，水肿等消化道症状。 ;Stept 2;测定中心静脉压;容量状态评估流程; 确定容量管理目标 ;急性心衰容量控制目标确定; 容量管理措施 ;;慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5~2L/d； 也可根据体质量设定液体摄入量： 体质量 85kg患者每日摄入液体量为30ml/kg。 体质量 85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg。;2、利尿治疗;襻利尿剂 首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率15 ml·min-1·1. 73 m-2)需要增大剂量。 剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。 噻嗪类利尿剂 作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。 肾功能中度损害时(肌配清除率30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。 保钾利尿剂 作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg螺内酯。 ;血管加压素V2受体拮抗剂——托伐普坦 EVEREST、 TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应 日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg／d共7日可显著降低体质量，保持液体负平衡，安全性良好。 EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于130mmol／L）长期应用托伐普坦能减少死亡率。;注:a与ACE1或ARB合用时剂量;b不与ACEI或ARB合用时剂量;3、其他药物治疗 多巴胺 部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随机对照研究中获得证实。 血管扩张剂 血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。 重组人脑钠肽 随机对照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSE－AHF）未显示重组人脑钠肽改善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益，但常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。;04、利尿剂抵抗的处理 定义:存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体储留和淤血症状。 诊断标准（尚未统一）：通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量)80 mg或等同剂量利尿剂，尿量 0. 5-1. 0 ml/kg·h 或满足如下标准: a、尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米)80 mg/d仍持续存在淤血 b、尿钠量/肾小球滤过钠量0.2% c、每天口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量 90mmol/L ;处理措施： 纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素： (1)适当限制钠摄入。 (2)避免应用非甾体类抗炎药物。 (3)纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压。 采用综合性容量管理于段: (1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将日服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂剂种类。 (2)联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂剂联合噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普坦 (3)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。 ; 心衰是复杂的临床综合征，病因和临床状态个体差异大，容量状态复杂且动态变化，恰当的容量管理具有挑战性。目前缺乏足够的循证医学证据以形成指南、共识指导临床实践。 对于心衰患者应根据临床症状，体格、实验室检查等判断容量负荷情况，再制定个体化控制容量管理方案。;感谢您的观看