重症感染思辨.ppt

LOGO 重症感染之困惑（概要） 期待医改解决 By 优雅的猫 2012.12. 25 观点 反思 重症感染：无定义，死亡率高 (轻症感染允许错误) 可发生在所有内外科 前期处理失败，患方期待高 实际中困难重重：核心：真正病原体的寻找与治疗 期待多科室合作：个人的见解有限 为什么要讲 微生物与人类比较 The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:155–64. 不同微生物1 数量 重量 吨 一代时间 存在年数 IDSA 2008年的号召 一个耐药菌公共政策 人类从来没有真正战胜耐药 确实可行的办法： 持续研发新药(投入大，越来越少) 免疫调节 疫苗 诊断技术 抗生素管理（多种方法，农业，兽药） 国内和国际的合作监管 Nobel prize winner Dr.Joshua Leaderberg The future of humanity and microbes will likely evolve as …episodes of our wits versus their genes. 赶时间能否每次都成功？ 1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77. 重症感染—困惑 早期充分覆盖治疗 1 指南和现实冲突 2 4 4 耐药的困惑 期待多科室合作 5 病原体的分析与鉴定 3 早期抗生素治疗不当增加危重病病死率 早期充分覆盖治疗—1 Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74. 只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率 早期充分覆盖治疗—2 Luna CM et al.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997 Mar;111(3):676-85. 感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例 Anand Kumar,etc. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34 (6):1589-1596. 早期充分覆盖治疗—3 感染性休克指南：2004-2008-2012年指南 强调了45分钟-1小时内：先血培养，然后静脉抗生素 贵在：“正确的抗生素” 早期充分覆盖治疗—4 病例1，骨科术后死亡，15次血培养产气肠杆菌 早期很好治，死于晚期感染性休克 那么，用什么抗生素？ 指南教会了我们什么？ 真菌指南 念珠菌指南 MRSA指南 多重耐药菌指导意见 结核指南（非结核分枝杆菌指南） SARS，甲流指南 。。。。。。。 指南和现实冲突—1 重点：在以下方面差别不大：不典型病例大量出现 诱因：差不多 临床表现：典型的少了（多种治疗的干扰） 实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床 影像学检查：典型的少了 指南和现实冲突—2 2007年中国ICU真菌指南 诱因 危重且复杂 侵入性 广谱抗菌药物 常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病 类固醇激素与免疫抑制剂 器官移植 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下 生存时间与住ICU的时间延长 指南和现实冲突—3—诱因 基本无参考价值 别的病原体也如此 所有的vap是经验用药，确定致病菌困难 必须强制使用广谱甚至