最新自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范课件.pptVIP

一、计算机辅助体层扫描（CT） 可以明确SAH是否存在及程度； 增强CT还可以明确一些病因 如AVM或大动脉瘤； 了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水； 随访效果、了解有无并发症。 多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血 精品文档 改良的Fisher分级表(1997) Modified Fisher Scale Fisher分级 CT表现 发生脑血管痉挛危险性 Fisher grade Appearance on CT Scan Possibility of Vasospasm(%) 0 未见出血或仅见脑室内出血 3 或脑实质内出血 1 仅见基底池出血 14 2 仅见周边脑池或侧裂池出血 38 3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 57 4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57 精品文档 A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝 B:有脑室内出血，尤其是第四脑室出血， 但无脑疝形成 C:兼有A组和B组的特点 D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝 和脑室出血 致死性动脉瘤破裂出血 精品文档 动脉瘤破裂出血的表现形式 脑内血肿或破入 脑室，占15％ 单纯SAH，占85％ 精品文档 蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系 前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 后交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 有其特征性出血形式 精品文档 大脑中动脉动脉瘤 精品文档 前交通动脉瘤 精品文档 后交通动脉瘤 精品文档 注意点 应在发病48小时内CT检查，提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感性。 蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。 精品文档 二、腰穿 是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者 注意点： 严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h 离心后的CSF为淡黄色, 区别于穿刺性损伤的重要特征。 CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血 颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 精品文档 三、脑血管造影 特别是数字减影血管造影（digital subtraction angiogrophy，DSA）是诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机→数字化→减影处理→再成像等过程显示血管系统。 精品文档 视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要 Ⅰ～Ⅱ ＜3d Ⅲ～Ⅳ 有颅内血肿者也尽早， 属非手术者可治疗2～3w Ⅴ CT排除颅内血肿，可以延迟造影。 脑血管造影时机 精品文档 为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？ 一、病情需要 诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。 治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。 二、循证医学要求 三、医疗自身保护的需要 如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。 精品文档 构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%～98% , 可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。 四、CT血管造影(CTA) 精品文档 MRI MRA 对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%～100%, 而检测所有动脉瘤的敏感性为70%～97% ,特异性为75%～100% 。 五、核磁共振检查 精品文档 ? 对诊断SAH无用， 但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。 ? 评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化 ? 有些痉挛血管不能 很好监测。 六、经颅多普勒超声检查 精品文档 ★有无SAH：CT或腰穿 ★出血原因 ：CTA MRA DSA