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ICU中血液净化的应用指南 （简介） 山西医科大学第二医院 武卫东 2010-10-28发布，全文分前言和五大部分，涉及CRRT过程中治疗、监测、药物调整等各个方面。推荐意见16条，推荐意见主要集中在治疗方面。 循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure 1、第一部分?血液净化的相关概念 2、第二部分?CRRT处方的主要元素 3、第三部分? CRRT治疗决策 4、第四部分??治疗过程中的监测和并发症处理 5、第五部分?CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持 第一部分?血液净化的相关概念 血液净化(blood purification) 技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。 第二部分?CRRT处方的主要元素 （7条推荐意见） 一、血管通路的建立 推荐意见1：重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级] 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 二、置换液及透析液的成分以及配置 推荐意见2：重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级] 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 柠檬酸盐配方 三、滤器的选择 推荐意见3：高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] 高通透性 低通透性 四、管路的予冲与维护 推荐意见4：应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C?级] 五、置换液输注方式 前稀释 后稀释 六、RRT的抗凝问题 普通肝素 推荐意见5：无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。?[E级] 低分子肝素 前列腺素（一般不单独应用） 柠檬酸钠 推荐意见6：高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级] 其他抗凝药物 无抗凝剂的RRT 推荐意见7：高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级] 第三部分? CRRT治疗决策 （9条推荐意见） 治疗指征 一是重症患者并发肾功能损害 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 治疗时机、模式和剂量 ㈠急性肾功能衰竭 治疗时机 推荐意见8：急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 模式选择 CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。 CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。 推荐意见9：重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级] 治疗剂量 CVVH 推荐意见10：重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h?。[B级] CVVHDF 比较剂量对存活率无差异。 IHD IHD治疗剂量表示方法，无合适剂量推荐 ㈡?全身感染 治疗指征 模式 剂量 推荐意见11：HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级] ㈢?全身炎症反应综合征 ：重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。 重症急性胰腺炎早期 时机与指征 推荐意见12：适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级] 模式 ①短时血液滤过(SVVH) ②持续血液滤过(CVVH) ③CVVH联合腹膜透析 推荐意见13：SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级] 剂量 推荐意见14：血液滤过用于