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PAGE 1 医院2016年法律法规培训记录 培训时间：2016年04月22日 培训地点： 主 讲 人：XX副主任医师 参加人员：全科医护人员及实习同学 培训主题：《病历书写基本规范》 病历书写基本规范 一、培训目的和培训要求 通过本章学习，重点掌握病历书写内容及要求，熟悉病历的基本要求，了解打印病历内容及要求。 二、培训内容和重点知识解析 【主要讲授】 （一）基本要求 1.病历及病历书写定义 （1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 （2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 2.病历书写要求 （二）门（急）诊病历书写内容及要求 1.门（急）诊病历内容 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2.门（急）诊病历要求 （1）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （2）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史