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孤儿基本生活费申请审批表填表单位填表人填表日期孤儿情况姓名性别出生日期此处粘贴孤儿本人照片民族籍贯身份证号户籍所在地现家庭住址户籍状况农业非农业是否受艾滋病影响是否就学状况学龄前在校辍学儿童福利编号父亲姓名身份证号母亲姓名身份证号失去父亲原因死亡宣告失踪宣告死亡其他失去母亲原因死亡宣告失踪宣告死亡其他监护人为个人的姓名性别出生日期年月日身份证号户籍所在地现家庭住址与孤儿关系工作单位监护人为单位的单位名称单位地址单位负责人姓名联系电话单位联系人姓名联系电话申领孤儿基本生活费的监护人签字或盖章监护人
孤儿基本生活费申请审批表
填表单位: 填表人: 填表日期:
孤儿情况
姓名
性别
出生日期
(此处粘贴孤儿本人照片)
民族
籍贯
身份证号
户籍所在地
现家庭住址
户籍状况
农业( ) 非农业( )
是否受艾滋病影响
是( )否( )
就学状况
学龄前( ) 在校( ) 辍学( )
儿童福利编号
父亲姓名
身份证号
母亲姓名
身份证号
失去父亲原因
死亡( ) 宣告失踪( ) 宣告死亡( ) 其他( )
失去母亲原因
死亡( ) 宣告失踪( ) 宣告死亡( ) 其他( )
监护人为个人的
姓
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