糖尿病肾脏病指南和专家共识解读讲义.pptVIP

DKD患者造影剂的使用 糖尿病合并CKD患者使用造影剂会增加造影剂肾病（RCN）的发生。正常人使用造影剂导致RCN的发生约为3%，糖尿病患者为5-10%，慢性肾脏病患者为10-20%，而糖尿病合并CKD患者为20-50%。 KDOQI、KDIGO指南及CES专家共识均强调DKD患者运用造影剂应权衡利弊。 推荐所有GFR＜60ml/min/1.73m2（GFR G3a～G5）患者行择期静脉内含碘造影剂造影时应坚持以下原则： （1）避免高渗造影剂； （2）用最可能的低剂量； （3）检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物； （4）检查前、检查中和检查后充分水化； （5）检查后48～96 h检测GFR。 另一类较常用的造影剂是含钆造影剂。除非无可替代品，不推荐G5期患者运用含钆造影剂。建议G4～5期患者在事先予以大环螯合物的前提下方可使用。 向肾脏内科转诊问题 DKD的首诊医师常为内分泌科医师，因此明确DKD转诊至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。各指南及专家共识均推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为： (1) 糖尿病合并CKD病因不确定时（无糖尿病视网膜病变、严重蛋白尿、活动性尿沉渣、eGFR迅速降低）； (2) 患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、CKD-MBD、难治性高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，无法管理时； (3) 疾病进入终末期GFR30ml/min/1.73m2时。 糖尿病肾脏病的治疗 DKD的治疗以控制血糖、控制血压、控制血脂、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。 生活方式干预 各临床指南和共识均强调改变生活方式对DKD患者的重要性，KDOQI和ADA指南均推荐推荐CKD 1-4期的糖尿病患者饮食蛋白的摄入量为0.8g/Kg/d，不推荐低于0.8/kg/d蛋白的摄入量，应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。 而KDIGO指南对蛋白摄入有所放宽，推荐DKD且GFR＜30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）的患者，降低蛋白质摄入到0.8g/kg/d，并给予合适的患者教育，有进展风险者应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。 CDS专家共识建议DKD患者应避免高蛋白饮食，严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0.8-1.0g，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6-0.8g。 关于钠的摄入，KDIGO指南推荐减少DKD患者钠盐的摄入，＜90mmol（2g）/d（相当于5gNaCl）。KDOQI、ADA指南及CDS专家共识均建议每日钠盐摄入量控制在2000-2400mg，高血压者可配合降压药物治疗。 此外还均鼓励DKD患者每周应至少进行150 min以上中等强度的有氧运动（每周至少5次，每次30min），达到健康体重并停止吸烟。 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防DKD的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 控制糖化血红蛋白（HbA1c）目标在～7.0%，有低血糖风险者，不推荐HbA1c低于7.0%，预期寿命较短，存在合并症和低血糖风险者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%-9%。 血糖控制 二甲双胍的使用 二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。 KDOQI指南建议男性SCr≥1.5mg/dl或女性≥1.4mg/dl或eGFR＜60ml/min/1.73m2 时停药。 ADA、KDIGO指南建议GFR≥45ml/min/1.73m2患者可继续使用，GFR 30-44ml/min/1.73 m2者，应当审慎其使用，GFR＜30ml/min/1.73m2患者应当停药。 而CDS专家共识建议二甲双胍用于CKD 3a期以上的患者时应减少剂量，eGFR＜45ml/min/1.73m2时停用。 DKD的血压控制 大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展 各指南和共识均推荐DKD患者血压控制目标为＜140/90 mmHg，对年轻患者或合并UACR≥30mg/g Cr患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg。ACEI或ARB在DKD有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗DKD的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗DKD的一线药物。 DKD的血压控制建议 DKD降压药物选择建议 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖