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- 2019-10-07 发布于天津
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《病历书写基本规范》;;病历评审标准;乙级病历标准;乙级病历标准;乙级病历标准;丙级病历标准; 一、 基本要求;病历书写基本要求1;病历书写基本要求2;病历书写基本要求3;病历书写基本要求4;病历书写基本要求5;告知书、知情同意书;授权书;授权书;医嘱1;医嘱2;二、住院病历书写内容及要求;住院病历内容;入院记录的要求及内容;入院记录(主诉);入院记录(一般情况);入院记录(现病史1);入院记录(现病史2);入院记录(现病史3);入院记录(既往史);入院记录(个人史);入院???录(婚育史、月经史);入院记录(家族史);入院记录(体格检查);入院记录(辅助检查);入院记录(初步诊断1);入院记录(初步诊断2);再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录;病程记录;首次病程记录1;首次病程记录2;日常病程记录1;日常病程记录2;1、输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
2、医师查房意见、会诊意见及执行情况等。
3、家属及有关人员的反映和要求等。向患者及其近亲属告知的重要事项等,需要时可请患方签字。
4、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划。电子病历避免复制粘贴,重复记录相同内容。
;上级医师查房记录
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