2019年急性胸痛急诊诊疗专家共识.pptVIP

由于本组疾病涉及多个系统，各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸部感觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表现多样化，包括其胸痛部位可多变不固定，疼痛性质无特异性，持续时间或很短（数秒），或很长（数小时或数日）。 诱发及加重的因素可能与进食、饮水、呼吸运动、外伤等相关；或随体位变换、躯体特定动作而变化。在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床表现特点 ，结合必要的辅助检查确诊。 其他原因致胸痛 原因 特点 心包炎 体位改变和呼吸影响疼痛； 可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但无对应性ST段压低 胸膜炎 呼吸时刺痛，呼吸、咳嗽时疼痛明显；疼痛是最常见症状 肋软骨炎 压痛； 运动及体位改变可影响疼痛 原因 特点 带状疱疹早期 无ECG改变；皮疹； 皮疹前有局部感觉过敏 早搏 心尖部，一过性 消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎 消化系统相应症状体征 抑郁 胸部持续沉重感； 与活动无关； ECG正常 与酒精相关 急诊室的年轻男性患者，酗酒 原因 特点 过度换气综合症 呼吸困难、肢体麻木、头晕、CO2分压下降，氧分压上升或正常 自发性气胸 呼吸困难、单侧疼痛，与呼吸运动相关 返流性食管炎、食道痉挛 烧心样疼痛、平卧加重，无ECG改变 六、实验室与无创辅助检查 面对数量庞大的胸痛患者，正确及合理选择必要的实验室及辅助诊断技术不仅可迅速完成诊断，也可有效避免医疗浪费。 （一）实验室检查 1．心肌损伤标志物：传统心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子。近年来，多种新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等也逐渐应用于临床，但是至今为止，cTn由于其良好的敏感性及特异性，获得广泛认可，2008年《推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义》将cTn列为ACS定义与分型的主要标志物。 常用心肌损伤标志物特点 2.利钠肽在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心脏功能标志物。 表 BNP及NT-proBNP诊断心力衰竭临界值（pg/mL） 3.出凝血标志物 D-二聚体可作为APE诊断的首选筛查指标，D-二聚体＜500 μg/mL的可疑病例，如无法进行影像学检查，应动态检测D-二聚体水平。 D-二聚体检测还可用于主动脉夹层的筛查和排除，研究发现以500 μg/mL作为临界值，其检测敏感度为97％，阴性预测值为96％，特异性为56％，阳性预测值为60％。 （二）无创辅助检查 1．心电图：所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者10min内完成。建议医院内就诊的胸痛患者采用标准18导联心电图，院前急救医疗系统采用标准12导联心电图检查。 部分急性肺栓塞的患者心电图可出现SIQⅢTⅢ、肺型P波、右束支传导阻滞等右心负荷过重的表现。 急性心包炎患者具有除aVR及V1导联外广泛ST段弓背向上抬高。 2．超声心动图：超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内出现游离内膜瓣、右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。 3．心脏负荷试验：心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像。 近年来，负荷核磁共振成像也逐渐投入应用。各类负荷试验均有助于协助排查缺血性胸痛。 注意：对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。 4．胸片：胸片适用于排查呼吸系统原性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。 5．CT：普通胸腹部CT扫描广泛应用于临床工作中，其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。 随着新技术进展，高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸对成像的干扰。但不推荐将冠状动脉CT血管成像作为胸痛的常规检查。同时，需注意对比剂致敏及肾损伤的风险。 知识回顾Knowledge Review 危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉