社会工作硕士专业学位研究生指导教师校外.doc

PAGE PAGE 1 社会工作硕士专业学位研究生指导教师（校外） 申 报 表 申报者姓名： 工作单位： 联系电话： 井冈山大学研究生处制表 二○一五年六月 填表说明 1.根据个人实际情况，如实填写表格内容； 2.可根据内容增添页数，但不得破坏表格结构； 3.近三年时间是指2012年1月至2015年6月。 一、个人信息 姓 名 性别 出生年月 民族 职称 专业 所属 学科 学历/ 学位 毕业学校 拟任教课程 E-mail 手机 家庭电话 办公电话 二、与社会工作专业相关的工作经历 序号 实践主题 本人承担任务 实践地点 实践时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 研究生处审核意见： 签 章 年 月 日 社会工作硕士专业学位研究生教育指导委员会审议意见： 签 章 年 月 日 研究生处公示结果： 签 章 年 月 日 校长办公会审定意见： 签 章 年 月 日