漆洪波解读产后出血指南2016解读备课讲稿.pptxVIP

作者：陈莉，漆洪波重庆医科大学附属第一医院产后出血（postpartum haemorrhage，PPH）的传统定义是产后24h内阴道流血≥500 mL，根据出血量，PPH分为轻度（500～1000 mL）或严重（＞1000 mL）。严重PPH可进一步分为中度（＞1000～2000 mL）和重度（＞2000 mL）。晚期PPH指产后24h至12周阴道异常流血或过量流血。产科出血仍然是发达国家和发展中国家产妇死亡的主要原因之一。2011-2013年英国孕产妇发病和死亡调查报告指出，13例产妇因为产科出血直接死亡；报告显示产科出血是产妇死亡的第2个主要原因。PPH的危险因素包括：多胎妊娠、PPH病史、子痫前期、巨大儿、第二产程无进展、第三产程延长、胎盘残留、胎盘植入、会阴切开、会阴裂伤等。英国皇家妇产科协会（RCOG）2016年发布了PPH的指南，该指南重点在于如何预测、预防及管理PPH，本文针对其要点进行解读。1.2子宫按摩???分娩后子宫按摩预防PPH无效。解读：Cochrane研究分析了在产后、胎盘娩出前或娩出后或胎盘娩出前后同时进行子宫按摩预防PPH的有效性，结果表明这些组之间预防效果差异无统计学意义。1.3预防性使用宫缩药物?第三产程中应常规预防性使用子宫收缩药物，可显著减少PPH的风险。解读：多项Cochrane研究表明，积极处理第三产程和预防性使用子宫收缩药物减少了PPH的发生风险。第三产程的积极管理包括宫缩剂、胎儿娩出后立即钳夹并断脐、控制性牵拉脐带以加速胎盘的娩出，减少血液丢失。Cochrane的系统研究发现，积极管理可以降低PPH的风险（RR 0.34，95% CI 0.14～0.87）。但是，延迟至少1 min断脐对新生儿有益。因此，尽管早期断脐和控制性牵拉脐带有助于预防PPH，本指南不再建议第三产程早期断脐。而我国的PPH预防与处理指南（2014版）指出：控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防PPH的必要手段，仅在助产者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。1.4阴道分娩中缩宫素的使用???经阴道分娩的低危产妇，缩宫素（10U肌注）是第三产程中预防PPH的首选药物，更高剂量的缩宫素可能无益。 ?解读：一项Meta分析比较了第三产程中预防性使用麦角新碱联合缩宫素和单用缩宫素的效果，结果表明，麦角新碱联合5U缩宫素和10 U缩宫素在PPH出血量超过1000mL的预防中效果相似，然而，在导致恶心、呕吐、血压升高等副反应方面，麦角新碱联合缩宫素比单用缩宫素风险增加了5倍。因此，综合利弊，单用缩宫素预防PPH更好。一项随机对照研究（RCT）评估了阴道分娩时使用不同剂量的缩宫素预防PPH的效果，结果表明，10U、40 U和80U缩宫素预防PPH的效果差异无统计学意义。此外，两项Cochrane研究表明，肌注前列腺素或口服米索前列醇预防PPH并不优于常规宫缩剂（缩宫素和麦角新碱）。而另一项Meta分析表明，缩宫素预防PPH的效果优于米索前列醇。因此，指南推荐阴道分娩的产妇，应常规肌注10U缩宫素预防PPH，注射时间应在胎儿娩出前肩时或胎儿娩出后断脐之前。1.5剖宫产中缩宫素的使用??对于剖宫产产妇，应使用缩宫素（5U缓慢静脉注射）促进子宫收缩，减少失血。解读：几项随机对照试验比较了不同的子宫收缩药物（缩宫素、麦角新碱联合缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素和15-甲基前列腺素F2α）预防剖宫产PPH的效果，结果表明，剖宫产术中宫体注射20U缩宫素与静脉注射5U缩宫素，促进子宫收缩的效果差异无统计学意义，但是前者发生严重低血压的风险增加；而使用其他的宫缩药物如米索前列醇、15-甲基前列腺素F2α与静脉注射缩宫素相比，并没有明显减少术中术后出血量。因此，综合这些研究结果以及参照既往英国的标准化处理流程，本指南推荐使用5 U缩宫素缓慢静脉注射用于预防剖宫产PPH。1.6氨甲环酸在预防PPH中的应用?剖宫产产妇PPH风险增加时，应考虑在缩宫素的基础上，加用氨甲环酸静脉注射（0.5～1.0g）。解读：Cochrane综述显示，阴道分娩或剖宫产术中除了常规使用子宫收缩药物外，加用1.0 g或0.5g的氨甲环酸静脉注射（静注），出血＞400 mL的概率明显降低。剖宫产术中使用氨甲环酸将有效降低失血＞1000 mL的发生概率（RR 0.43，95% CI 0.23～0.78）。使用氨甲环酸治疗的产妇，产后2h平均出血量减少。然而，需研究使用氨甲环酸出现严重不良反应的风险，包括血栓事件。2.PPH的管理2.1围产期失血量的评估估计围产期失血量不准确，评估PPH时应包括临床症状和体征。解读：肉眼评估经常低估失血量，应联合使用一些更准确的方法如：阴道分娩使用会阴垫收集血液，然后称重。PPH的评估中应包括PPH致低血容量的临床症状和体征。然而，由于妊