病史采集和病历书写讲义.ppt

病史采集和病历书写;教学内容;熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点 ; 定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.;临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊; 诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育; 准确 可靠 完整;三. 内容(Contents);一般项目(General data);主诉(Chief complaint);主诉＝ 主要症状＋持续时间;对主要症状的修饰; ;Samples;Samples;注意的问题;现病史（Present illness）;现病史内容;一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛… ;主要症状的特征;主要症状的特征;病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾;诊治经过;诊治经过; 一般情况;注意问题;现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）;现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）;现病史（例2）;现病史（例2）;既往史（过去史） Past history;既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等;系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史 ;注意区别过去史与现病史的界线;注意区别过去史与现病史的界线;个人史（Personal history）;个人史（Personal history）;个人史（Personal history）;婚姻生育史 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。;家族史（Family history）;既往史、个人史、家族史举例1; ;小结;四、方法(Methods);接触病人的方法和技巧;与病人的接触 同情心和责任感 充分信任和理解病人 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心; 2500年以前医学之父 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。;How to do it？;Concept;注意事项(Tentions);重点问诊;特殊问诊;小结;采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高 病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理;……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在…… ——Wilfred Trotter;1. 什么是主诉？什么是现病史？ 2. 询问时注意那些内容？ 3. 既往史包括那些项目？; 病程记录 ;麻醉记录;第二十二条 病程记录日常病程记录;首次病程记录;如何写好首次病程记录;2.首录与病历摘要的区别;首次病程记录必须有：;3.如何摘要记述疾病的特点;;4.如何写好诊断;5.如何写诊断依据;6.如何进行鉴别诊断;7.如何写诊疗计划;举例：;修正;;;日常病程记录;如何写好日常病程记录;第二十二条 病程记录日常病程记录;;第二十二条 病程记录;第二十二条 病程记录;第二十二条 病程记录;第二十二条 病程记录;第二十二条 病程记录;;Thank You !