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围手术期相关制度个案追踪表—病历组
患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师：手术者： 第一助手： 第二助手：
手术级别：
麻醉医师： 麻醉方式：
审核内容
审核方法
审核要点
结果
存在问题
病历书写规范与管理制度
现场查看病历
入院记录24小时内完成
是/否
首程8小时内完成
是/否
会诊制度
根据病情查看病历
会诊的完成时间
会诊医嘱执行情况
会诊人员资质
疑难、危重病例讨论
根据病情查看病历
三级医师查房
现场查看及病历
各级医师查房的时间、上级医师查房的内涵。
术前检查制度
现场查看病历
按要求完善各项术前检查
有/无
术前病例讨论制度
现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员
需要术前讨论者是否有记录
有/无
1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？
是/否
有/无
2.科主任或副高以上主持
是/否
4.讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字。
是/否
5.讨论是否真实。
是/否
6.讨论格式是否规范
是/否
重大手术审批制度
现场查看病历
是否属于重大手术（破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊手术）
是/否
有无重大审批
有/无
术前小结
术前小结在术前一日
是/否
手术风险评估
查看手术风险评估单
手术风险评估表内容
术后相关记录
现场查看病历
手术记录
有/无
术后24小时内完成
是/否
主刀医师书写（特殊情况下第一助手写，手术者签字）
是/否
术后首次病程记录
有/无
术后即时完成
是/否
参加手术的医师书写
是/否
术后病程记录
有/无
术后每日有记录，连记三天
是/否
术后三天内主刀医师至少有一次查房记录。
有/无
术后镇痛记录
有/无
术后麻醉访视记录
有/无
出院病历首页
查看病历
是否规范
是/否
出院记录单
现场查看、询问患者
出院记录单是否给患者家属
是/否
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