病史采集公式的介绍.docVIP

病史采集公式 一 1、病因、诱因 　　 2、主要症状的特点 　　 3、伴随症状 　　 4、全身状态，即发病后一般状态 　　 5、诊疗经过 、病史：包括以下5部分 　　 　　 二、既往史 　　 1、相关病史 　　 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 　　 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 　　 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 2006年考试增加了几个症状: 皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。 　　 便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 　　 肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块 病历分析公式 　　 一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。 　　 1． 诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： （1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿； （3）肺原性心脏病； （4）心功能几级（分级）。 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 　　 3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 　　 4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 　　 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 　　 心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶。 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 　　 5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目 （一） 体格检查应注意的问题 1、呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态 2、脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟 3、血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开 4、浅表淋巴结： （1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区 等等 （2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等 （3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么? 5、皮肤检查（为今年新增内容）：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑、充血及出血就足够了。 6、甲状腺、气管：（1）注意前后手法的区别；（2）检测侧叶时要注意固定；（3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？ 气管移位的原因（回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸） 7、血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。 8、胸部： 一、视诊：重点看呼吸频率及节律 二、触诊：增加了乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。 胸部触诊要注意： （1）用指侧缘； （2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下； （3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强、减弱说明什么？ 三、叩诊： （1）一定要注意叩诊手法； （2）注意不同体位手法不同； （3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界； （4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么? 四、听诊：要注意： （1）耳机声音不要放太大，会听不清； （2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。 9、心脏： （1）视诊：注意心前区有无隆起及凹陷